Коды по МКБ-10
- S 32.1–S 32.8. Переломы костей таза.
Этиология, механизм травмы
Переломы костей таза происходят, как правило, при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении, что наблюдается при автомобильных авариях (наезды на пешеходов), обвалах зданий и земли, а также при падении с большой высоты.
Авульсивные (отрывные, краевые, изолированные) переломы костей таза возникают в большинстве случаев у подростков, занимающихся спортом, что объясняется анатомическим строением таза, а именно наличием ростковых зон, к которым прикрепляются мышцы бедра. Авульсивные переломы костей таза протекают наиболее легко и, как правило, не сочетаются с повреждением тазовых органов.
Основной причиной повреждений таза становится высокоскоростная и высокоэнергетическая травма — 88,9% (ДТП составляют 54,3%, кататравма — 21,9%, несчастные случаи на производстве и катастрофы — 12,7%), падение с высоты собственного роста в пожилом возрасте —11,1%. Количество тяжелых повреждений таза и их удельный вес в общей структуре переломов, составляя в среднем 3% всех переломов, достигают 18% в индустриальных и горнодобывающих районах. Абсолютное большинство повреждений тазового кольца — более 75% — справедливо относят к категории самых тяжелых травм опорно-двигательной системы.
Абсолютное большинство повреждений таза (79%) характеризуется нарушением непрерывности и стабильности тазового кольца, конгруэнтности суставных поверхностей в результате переломов костей, разрывов фиброзно-хрящевых структур сочленений. Причем в 63,1% случаев отмечен множественный характер повреждений таза — возникновение нескольких травматических очагов в одном или разных анатомических отделах (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертлужная впадина). Полифокальный характер повреждений — закономерное явление, отражающее особенности системного противодействия тазового кольца физиологическим и запредельным механическим нагрузкам.
В среднем летальность при острой травме таза составляет около 14% и имеет определенную зависимость от механогенеза повреждений тазового кольца (механический удар, падение с высоты, сдавление между двух опор, сдавление с проворотом, переезд). Смертность при автодорожной травме (74,1%) в 4 раза превышает этот показатель при кататравме (18,5%).
Тазовое кольцо с позиции биомеханики — часть локомоторного комплекса, функции которого подчинены задачам удержания и перемещения тела в пространстве. В процессе локомоции разные участки тазового кольца испытывают различные по величине и направленности механические нагрузки, что, в свою очередь, определяет функциональные и структурные различия анатомических отделов (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертлужная впадина).
В ответ на механическое воздействие разные отделы реализуют свои функции не только одновременно, но и координированно, обеспечивая системный ответ — стабильность тазового кольца, реализуя объединенную интегральную функцию системы — устойчивость к внешнему воздействию. В пределах физиологических нагрузок градиент изменений величины, направления, частоты воздействия и прочие механические факторы в разных отделах тазового кольца имеет постоянные параметры. Это определяет функциональную направленность и специфическое структурное построение отделов тазового кольца.
Реализация динамической функции с сохранением рессорности требует специального построения тазового кольца и наличия структурных элементов, обеспечивающих упругоустойчивость к деформации в результате циклических нагрузок. Устойчивость костной ткани к динамическому механическому воздействию ограничена по сравнению с возможностью других опорных тканей. Таким образом, тазовое кольцо представлено раздельным эллиптическим бочкообразным сводом с фиброзно-хрящевыми стяжками. Фиброзно-мышечный аппарат в области каждого сочленения и тазового дна значительно увеличивает прочность разделенного свода. Этот аппарат состоит из связок, фиброзных волокон, расположенных согласно векторам основных нагрузок, сухожильных волокон разных мышечных групп. Связки играют роль индикаторов нагрузки, а мышцы — активных стабилизаторов. Интегральная функция таза (устойчивость к динамическим внешним воздействиям) обеспечивается построением тазового кольца с участием твердых опорных (костных), упругих устойчивых (хрящевых) и эластичных (фиброзно-мышечных) структур.
Устойчивость таза при форсированном внешнем воздействии в конечном итоге обеспечивается механическими свойствами тканевых структур и системным противодействием травмирующему агенту. Первыми повреждаются структуры с самыми низкими прочностными характеристиками в результате перераспределения нагрузки из очага воздействия травмирующего агента, только после них страдают более прочные структуры как на протяжении, так и в зоне травматического воздействия. Нарушив структурную целостность, воздействие травмирующего агента продолжается только в зоне прямого контакта. Прямой механизм повреждения отмечают при переломах, непрямой — при разрывах.
С клинической точки зрения структурные повреждения — результат взаимодействия таза и травмирующего агента, их тяжесть зависит от локализации, зоны площади контакта, силы и направления внешнего воздействия.
Наиболее типичны следующие механизмы повреждения тазового кольца и их комбинации.
- Прямой задний удар. Приводит к наружной ротации крыльев подвздошных костей, разрыву лобкового симфиза, передних крестцово-подвздошных связок. Феномен «открытой книги».
- Прямой передний удар. «Перелом наездника» — двусторонний перелом лобковых и седалищных костей. Передне-задняя компрессия. Сочетание вышеуказанных повреждений (рис. 12.1).
- Латеральная компрессия. Компрессионный перелом боковых масс крестца, разрыв задних крестцово-подвздошных связок, перелом переднего полукольца, однако связки тазового дна могут быть интактны. При форсированной латеральной компрессии происходит внутренняя ротация контактной половины таза с вертикальным ротационным смещением ацетабулярной зоны и переднего полукольца с укорочением конечности и наружной ротацией контралатеральной половины таза (рис. 12.2).
- Сочетание наружной ротации и отведения наиболее часто отмечают при мотоциклетной травме, оно становится причиной сверхтяжелой травмы — отрыва половины таза.
- Вертикальная компрессия — срезающее смещение при падении с высоты (рис. 12.3).