Глава 3. Принципы доказательной медицины в акушерстве и гинекологии

Работа практического врача с позиций доказательной медицины предусматривает четыре основных шага:

• правильную формулировку клинического вопроса;
• поиск современных наилучших доказательных фактов, которые отвечают на этот вопрос;
• критическую оценку доказательных фактов и их достоверность;
• применение этих доказательных фактов с интеграцией их с ценностями пациентки, обстоятельствами и собственным клиническим опытом и знаниями.

Правильная формулировка клинического вопроса заключается в следующем. Вопрос должен включать популяцию, вмешательство, группу сравнения и исход. Пример правильной формулировки клинического вопроса: «Способствует ли антибиотикопрофилактика перед введением внутриматочных контрацептивов снижению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза по сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики у всех женщин, которым вводят внутриматочные контрацептивы?».

Поиск современных наилучших доказательных фактов, которые отвечают на этот вопрос, можно осуществлять с помощью специальных баз. Основные компьютерные базы для поиска медицинской информации:

• Библиотека Кокрейна: http://www.cochrane.org/reviews/index. htm.
• Pub/Med (Национальная библиотека медицины США): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.
• Библиотека Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по репродуктивному здоровью (ежегодный периодический электронный журнал Департамента ВОЗ по репродуктивному здоровью, Женева): http://apps.
  who.int/rhl/ru/index. html.
• HINARI (база содержит более 6200 журналов по вопросам репродуктивного здоровья).
• Московский центр медицины, основанной на доказательствах и фармакотерапии.
• Официальный сайт Российского отделения Кокрейновского сотрудничества: http://www.cochrane.ru.

Основные клинические протоколы, основанные на принципах доказательной медицины, компьютерные базы для поиска медицинской информации:

• Британское Королевское общество акушеров-гинекологов: http://www.rcog.org.uk/guidelines.
• Американское общество акушеров-гинекологов: http://www.acog.org/
• Канадское общество акушеров-гинекологов: http://www.sogc.org/guidelines/
• Литовское общество акушеров-гинекологов: http://www.babill.no/

Критическая оценка доказательных фактов и определение их достоверности (или стратегия отбора и оценки научных публикаций) могут быть реализованы с использованием различных методик. Следует учитывать, что ежегодно в мире публикуется около 2 млн статей по медицине и биологии, и с каждым годом их количество только возрастает. Естественно, что практикующему врачу не хватает времени на прочтение публикуемых материалов, в результате этого он пропускает часть важной для успешной работы информации. Однако это лишь одна сторона проблемы, другая ее сторона более серьезная и заключается в том, что большинство врачей не способны критически оценивать прочитанное, поэтому в своей практике чаще всего ориентируются на рекламные буклеты и газетные статьи. Для грамотного и эффективного использования прочитанного материала необходимо уметь критически оценивать публикации (в соответствии со стандартами методологического качества). Как выбрать наиболее качественные публикации? Какой информации можно доверять? Одной из важнейших составляющих доказательной медицины служит пирамида (иерархия) научных доказательств (силы рекомендаций) (рис. 3.1), в которой все исследования расположены по мере возрастания их убедительности.

Рис. 3.1. Пирамида научных доказательств

Наименьшее значение с научной точки зрения имеют опыты на животных или in vitro. Все же человек не лабораторное животное, а изучение чего-либо в стерильной пробирке слишком далеко от естественных условий. Тем не менее именно эти виды исследований очень популярны в российской науке. Безусловно, они нужны как первый, начальный этап изучения влияния каких-либо химических соединений на живой организм (клетку), но не более. Простая экстраполяция результатов подобных исследований на человеческую популяцию чревата серьезными последствиями.

Следующий уровень — рекомендации, основанные на мнении отдельных экспертов и даже экспертных групп. Ошибочное мнение авторитета остается всего лишь ошибочным мнением. Свести к минимуму влияние субъективной оценки позволяют исследования, проведенные по единым правилам, использующие для оценки результатов унифицированную систему.

Основные типы клинических исследований: экспериментальные или клинические и обсервационные (наблюдательные) испытания. Последние, в свою очередь, делятся на следующие:

• аналитические;
• когортные;
• «случай–контроль»;
• поперечное исследование;
• описательные;
• описание случаев/исследование серии случаев.

Основное отличие описательных исследований, которое ставит их ниже аналитических, — отсутствие контрольной группы, т. е. отсутствие сравнения описываемого лечения с альтернативным.