6.1. Кисты и кистозные образования
Кисты возникают у каждой третьей женщины в период от 40 до 60 лет [1-4]. Они являются самой частой находкой у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью, и как правило, простые кисты не сложны в диагностическом плане. Простые кисты выстланы эпителием, заполнены жидкотным содержимым, и считается, что они образуются вследствие обструкции выводных терминальных протоков. Кисты могут быть одиночными, множественными, сгруппированными.
Будучи гормонально чувствительными, кисты могут увеличиваться в размерах и в количестве на протяжении менструального цикла, максимально в предменструальный период. В постменопаузе, кисты — достаточно частая находка у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию [5,6] и встречаются в 6% случаев при скрининге [6]. Обычно кисты в репродуктивный период прогрессируют, а в постменопаузальный — регрессируют. По данным Brenner и соавт. [7] около 47% вновь возникших кист регрессировали в течение года самостоятельно, а 69% в течение 5 лет. А около 12% кист увеличиваются в размерах [7].
К развитию кист приводит склероз соединительной ткани, который является тяжелой формой преждевременной инволюции молочной железы. Эти процессы характеризуют диффузную фиброзно-кистозную мастопатию. В результате чрезмерного роста соединительной ткани протоков и окружающей стромы на фоне дисгормональных процессов возникает нарушение продукции и оттока секрета из желёзистых долек, их перерастяжение, объединение в более крупные и образование кистозных полостей. Мелкие кисты сливаются, образуя более крупные или многокамерные. Кисты могут быть как локальным самостоятельным проявлением, так и в составе диффузного поражения железы при фиброзно-кистозной болезни. При диффузных формах может преобладать гиперплазия железистой ткани (аденоз, склерозирующий или фиброаденоз) или гиперплазия соединительной ткани (фибросклероз). Крупные кисты, узловые пролифераты, фиброаденомы, дуктэктазии причисляют к локальным формам фиброзно-кистозной болезни. Диффузные и локальные изменения могут комбинироваться. В последние годы все изменения объединяются под общим названием фиброзно-кистозная болезнь.
Наиболее выраженные формы фиброзно-кистозной болезни с гиперплазией железистой ткани и формированием кист возникают у больных с эндометриозом. При гиперандрогении развивается мастопатия с преобладанием фиброза стромы. У женщин с миомой матки преобладает развитие фиброзной и фиброзно-кистозной форм мастопатии и имеется тенденция к формированию узловых пролифератов. У пациенток со стойкой гиперплазией эндометрия обычно отмечается превалирование жирового компонента в структуре грудных желез. Гиперплазия железистых элементов наблюдается редко, лишь при сочетании гиперандрогении с гиперпластическими процессами в матке.
Простые кисты
Мелкие кисты неразличимы на обычных маммограммах. Так, для кист размером менее 0,5 см наиболее характерны нечеткие контуры, что обусловлено суперпозицией окружающих тканей. Исключением являются случаи с наличием в кистах известкового содержимого. Более крупные кисты дают округлые или овальные просветления (от 0,5 до 4–5 см и более). Очертания их ровные и четкие. Отложения извести в стенках кисты весьма редки. Вокруг кисты, особенно крупной, может определяться ободок просветления, в отличие от рака, узкий и ровный. В конгломерате плотной ткани киста не всегда ясно дифференцируется [7]. Различить кисту и солидное образование не всегда возможно при маммографии, если киста застарелая и имеет плотную капсулу.
Информативность УЗИ в диагностике как мелких, так и крупных кист составляет 100% [18]. УЗИ позволяет выявлять и дифференцировать даже совсем небольшие кисты (2–3 мл), но точнее проводится диагностика кисты, когда ее размеры достигают 8 мм [6]. Чаще кисты имеют овоидную или округлую форму с анэхогенным содержимым, с четкими внутренними и наружными контурами, без внутренних эхосигналов (если содержимое кисты прозрачно, без включений), с усилением акустического сигнала позади кисты. При незначительной компрессии киста, в отличие от солидного образования, легко сжимается. При глубоком расположении кисты для проведения более точной диагностики может потребоваться снизить рабочую частоту для улучшения проработки структуры. Режим тканевой гармоники или компаунд-сканирование подчеркивает контуры образования, убирает зернистость и шум, лучше прорабатывая внутреннюю структуру кисты.
При ЦДК кровоток в стенках кисты при неосложненных вариантах и отсутствии воспаления в стенке кисты не лоцируется.
Эластография позволяет точнее дифференцировать жидкостное содержимое в кисте за счет трехцветного окрашивания blue-green-red, тип 1 по шкале Tsukuba. На некоторых УЗ-аппаратах (Siemens и Philips) в кистах может определяться артефакт при эластографии «бычий глаз» [2, 16], обусловленный перемещением слоев внутри кисты под действием ультразвука. При эластографии сдвиговой волны низкочастотные сдвиговые волны распространяются в ткани и эластичность можно оценить качественно. Внутреннее содержимое кисты может окрашиваться черным, потому что сдвиговые волны не распространяются в жидких средах; жир и эластичные солидные образования имеют голубое окрашивание, а жесткие образования окрашены в красный цвет.
На фронтальных срезах при УЗ-томосинтезе кисты выглядят как анэхогенные четко отграниченные «пустоты», причем гиперэхогенная капсула в неосложненных кистах не видна (рис. 6.1).
Сгруппированные микрокисты — частая находка у пациенток в пре- и переменопаузе, а в постменопаузе рекомендуется провести наблюдение с коротким интервалом при таких находках или при неуверенности в однозначной доброкачественности выявленных изменений (рис. 6.2).
У пациенток с фиброзно-кистозной болезнью отмечаются утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков. Тонкие (<0,5 мм) перегородки могут наблюдаться и в простых кистах, когда кисты близко расположены или граничат друг с другом. Кисты могут коммуницировать с протоком. В этих случаях могут присутствовать выделения из соска (рис. 6.3). Карманообразные расширения по ходу главной оси протока встречаются при фиброзно-кистозной болезни. Эти выпячивания протоков трудно дифференцировать с кистами.