Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — полиэтиологическое заболевание почки, возникающее вследствие стойкого нарушения оттока мочи и характеризующееся расширением ее чашечно-лоханочной системы, атрофическими изменениями паренхимы и нарушением почечной функции. Если гидронефроз сопровождается расширением мочеточника, то такое заболевание называют уретерогидронефрозом.
Эпидемиология. Встречаемость гидронефроза равна 1% среди населения в возрасте 20–40 лет, причем у женщин встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин. В возрасте старше 40 лет гидронефроз часто служит проявлением других заболеваний. Больные с гидронефрозом составляют 1,5–2,5% всех стационарных урологических пациентов и 5% больных с патологией почек. Примерно в 15% случаев гидронефротическая трансформация затрагивает обе почки.
Этиология и патогенез. В основе развития гидронефроза лежит нарушение оттока мочи из почки, постепенно приводящее к атрофии ее паренхимы. Выраженность гидронефроза зависит от длительности, тяжести и уровня обструкции, а также от строения чашечно-лоханочной системы. Наибольшие повреждения происходят при внутрипочечном расположении лоханки. Внепочечно расположенные лоханки легко растягиваются и давление на почечную паренхиму оказывается меньшим. Гидронефроз — не самостоятельное заболевание, а всегда проявляется как осложнение других патологических процессов, нарушающих пассаж мочи. Причины гидронефроза можно разделить на несколько групп.
Выделяют врожденные и приобретенные причины гидронефроза. К первым относят аномалии развития почек и мочевых путей. Из них наиболее часто встречаются добавочная нижнеполярная почечная артерия, ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник, уретероцеле. Приобретенные причины гидронефроза (камни мочеточника, воспалительные и травматические стриктуры мочеточника, ретроперитонеальный фиброз и др.) возникают на каком-то этапе жизни человека.
Все препятствия к оттоку мочи, вызывающие гидронефроз, С.П. Федоров разделил на пять групп:
1) располагающиеся в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;
2) располагающиеся по ходу мочеточника, но вне его просвета;
3) возникающие вследствие отклонения положения и хода мочеточника;
4) находящиеся в просвете мочеточника;
5) возникающие вследствие каких-либо изменений в стенках мочеточника и лоханки.
Первая группа причин нарушения оттока мочи из почки представлена заболеваниями, приводящими к инфравезикальной обструкции, а также некоторыми поражениями мочевого пузыря. Инфравезикальную обструкцию могут вызывать ДГПЖ, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура, клапан и дивертикул уретры, фимоз. Уретерогидронефроз возникает также при некоторых функциональных нарушениях детрузора и наружного уретрального сфинктера, проявляющихся ухудшением опорожнения мочевого пузыря — гипоактивностью детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергией. Указанные заболевания способны приводить к двустороннему уретерогидронефрозу и вызывать снижение суммарной функции почек. К этой группе факторов также относятся опухоли, камни и дивертикулы мочевого пузыря, являющиеся причиной одностороннего уретерогидронефроза.
Вторая группа причин нарушения оттока мочи из почки представлена состояниями, при которых мочеточник сдавливается извне. К такому сдавлению могут привести пороки развития почечных артерий (добавочная нижнеполярная почечная артерия), парапельвикальная киста почки, опухоли, исходящие из малого таза, брюшной полости и забрюшинной клетчатки, забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), увеличение забрюшинных лимфатических узлов в результате заболеваний лимфатической системы и метастатических поражений. Склеротические изменения забрюшинной и тазовой клетчатки вследствие лучевой терапии, а также ятрогенное повреждение мочеточника, случайная его перевязка во время оперативных вмешательств также могут быть причинами сдавления и нарушения проходимости мочеточника.
К третьей группе причин относятся ретрокавальное и ретроилиакальное расположение мочеточника, его высокое отхождение от лоханки, перегиб и перекручивание.
Четвертая группа причин гидронефроза включает дивертикулы, опухоли, клапаны, камни, стриктуры мочеточника разной природы (врожденные, травматические, воспалительные).
К пятой группе относятся аномалии развития стенки мочеточника и лоханки (мышечные, фиброзные, тотальные и смешанные дисплазии), аномалии интрамурального отдела мочеточника (врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле).
Нарушение оттока мочи независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию последовательных типичных изменений в почке и верхних мочевых путях. Эти процессы, приводящие к гидронефротической трансформации, достаточно сложны. Изначально нарушение оттока мочи приводит к повышению внутрилоханочного давления. При этом развиваются расширение чашечно-лоханочной системы и компенсаторная гипертрофия мышечных элементов лоханки и чашек.
Если нарушение оттока длительное, то постепенно происходит истощение компенсаторного потенциала и наблюдается расширение и истончение стенок чашек и лоханки. При этом отмечаются гипотрофия тубулярного аппарата почки, нарушение циркуляции мочи и крови в клубочках, что в итоге приводит к нарушению кровотока в паренхиме почки, ишемии, нарушению тканевого метаболизма и, в конце концов, к атрофии почечной паренхимы. На этой стадии почка резко расширена, паренхима резко истончена, функция почки минимальна или отсутствует.
Следует учитывать, что расширение чашечно-почечной системы может быть не связано с обструкцией мочевых путей. Иногда встречается врожденное расширение чашечно-лоханочной системы. Часто гидронефроз наблюдается у детей с мочепузырно-мочеточниковым рефлюксом. Со временем рефлюкс может прекратиться, а гидронефротические изменения сохраняются.
Классификация. В зависимости от времени возникновения гидронефроза выделяют две формы заболевания:
- первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие пороков развития верхних мочевых путей;
- вторичный, или приобретенный, гидронефроз развивается как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль лоханки, мочеточника и др.).