Глава 16. Оказание скорой медицинской помощи в комбустиологии

К.М. Крылов, П.К. Крылов, О.В. Орлова, И.В. Шлык

Определение

Ожоговый шок — тяжелое нарушение кровообращения вследствие снижения объема циркулирующей крови из-за плазмопотери и централизации кровообращения, приводящее к несоответствию доставки кислорода возрастающим потребностям организма для поддержания аэробного метаболизма.

Ожоговая травма может приводить к развитию ожогового шока в тех случаях, когда площадь поверхностных ожогов (I–II степени) составляет более 15% поверхности тела или глубоких ожогов (III степени) — более 10%. При сочетании с ингаляционным поражением дыхательных путей ожоговый шок может возникать даже при необширном ожоге кожи.

Под ингаляционной травмой следует понимать повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов горения.

Коды по МКБ-10

• Т31.1 Термический ожог 10–19% поверхности тела.
• Т31.2 Термический ожог 20–29% поверхности тела.
• T31.3 Термический ожог 30–39% поверхности тела.
• T31.4 Термический ожог 40–49% поверхности тела.
• T31.5 Термический ожог 50–59% поверхности тела.
• T31.6 Термический ожог 60–69% поверхности тела.
• T31.7 Термический ожог 70–79% поверхности тела.
• T31.8 Термический ожог 80–89% поверхности тела.
• T31.9 Термический ожог 90% поверхности тела и более.
• Т32.1 Химический ожог 10–19% поверхности тела.
• Т32.2 Химический ожог 20–29% поверхности тела.
• Т31.3 Химический ожог 30–39% поверхности тела.
• Т32.4 Химический ожог 40–49% поверхности тела.
• Т32.5 Химический ожог 50–59% поверхности тела.
• Т32.6 Химический ожог 60–69% поверхности тела.
• Т32.7 Химический ожог 70–79% поверхности тела.
• Т32.8 Химический ожог 80–89% поверхности тела.
• Т32.9 Химический ожог 90% поверхности тела и более.
• Т27.1 Термический ожог гортани, трахеи и легкого.
• Т27.2 Термический ожог других отделов дыхательных путей.

Классификация

Ожоговую травму разделяют:

• по этиологии:
  • термические;
  • химические;
  • радиационные;
  • электроожоги;
  • смешанные;
• по глубине поражения (по МКБ-10):
  • I степень — ожоги в пределах эпидермиса;
  • II степень — ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;
  • III степень — поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев с повреждением субфасциальных структур.

Ингаляционную травму разделяют:

• по локализации:
  • поражение верхних дыхательных путей:
  • без поражения гортани (полость носа, глотка);
  • с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно);
  • поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные);
• по этиологии:
  • термическое (термоингаляционное поражение дыхательных путей);
  • токсико-химическое поражение (продуктами горения);
  • термохимические поражения дыхательных путей;
• по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (на основании эндоскопических критериев):
  • легкой степени (I);
  • средней степени (II);
  • тяжелой степени (III).

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика (D, 4)

Определение площади термического поражения

«Правило девяток» — метод основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.

Для взрослых (старше 15 лет):

• голова и шея — 9% поверхности тела;
• одна верхняя конечность — 9%;
• одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);
• передняя поверхность туловища — 18%;
• задняя поверхность туловища — 18%;
• промежность и наружные половые органы — 1%;
• вся передняя поверхность тела — 51%;
• вся задняя поверхность тела — 49%.

Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствии с возрастным соотношением площади частей их тела (по методам Ленда и Броудера).

«Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади.

На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении площади ожога не требуется. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима.

Определение глубины термического поражения

Для диагностики глубины поражения осматривают рану, определяют сосудистую реакцию, болевую чувствительность, используют волосковую пробу.

• I степень — гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, болевая чувствительность сохранена или несколько повышена.
• II степень — толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма, сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены.
• III степень — некротические ткани в виде струпа, возможен рисунок тромбированных подкожных вен. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, при волосковой пробе волоски легко удаляются салфеткой.

Основными признаками ожогового шока являются симптомы, характерные для гиповолемии и централизации кровообращения, а именно: жажда, бледность кожных покровов, озноб, снижение температуры тела, тахикардия, олигурия, тошнота, рвота. Следует отметить, что в первые часы после травмы снижение артериального давления не характерно, что затрудняет диагностику шока при термической травме. При поражении дыхательных путей могут быть одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой оболочки полости рта и глотки, отложение копоти на слизистой оболочке ротоглотки, в носовых ходах и мокроте. Подтвердить диагноз и оценить тяжесть поражения дыхательных путей возможно на госпитальном этапе с помощью фибробронхоскопии.