Глава 10. ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ДОСТАВКИ ПРЕПАРАТОВ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ (В.В. АРХИПОВ)

Необходимость в ингаляциях различных препаратов может возникнуть у детей с первых дней жизни. Однако, за редким исключением, большинство средств доставки, применяемых в респираторной медицине, были созданы для взрослых и не учитывают особенностей анатомии и физиологии дыхательный путей у детей. Например, просвет ДП у детей значительно меньше, чем у взрослых, что существенно повышает их сопротивление.

Сопротивление конкретного бронха можно рассчитать по формуле:

где φ - вязкость газа; l - длина, а r - радиус бронха. Следовательно, если просвет бронха ребенка в 2 раза меньше, чем у взрослого, сопротивление окажется в 2⁴=16 раз больше, и различия в длине (l) между бронхом ребенка и взрослого человека не в состоянии компенсировать столь большую разницу. В свою очередь, чем выше сопротивление ДП, тем меньше периферическая депозиция ингаляционных препаратов [1].

Существует целый ряд анатомических особенностей, совокупность которых приводит к задержке основной массы препарата в полости рта и глотки:

• размеры полости рта у детей значительно меньше, чем у взрослых;

• надгортанник более подвижен и смыкается с нёбом;

• гортань располагается выше и подходит близко к основанию языка [2].

Наконец, в первые годы жизни дети не способны вдыхать через рот, а при ингаляции через лицевую маску значительная часть препарата задерживается в полости носа [3] (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Распределение препарата у детей при ингаляции через лицевую маску (Newman P.S. et al., 1998)

«Золотым стандартом» оценки депозиции медицинских аэрозолей являются исследования с радиоактивной меткой, позволяющие максимально точно оценить реальную величину депозиции. По этическим соображениям такие исследования крайне редко проводятся у детей первого года жизни. Результаты пяти опубликованных исследований показывают, что у больных МВ (средний возраст 9-12 мес) после ингаляции через небулайзер легких достигает 1,3-2% дозы [4, 5]. У детей с бронхолегочной диспла-зией (средний возраст 3 мес) после ингаляции через струйный небулайзер в легких оказалось 1,74% дозы, а после вдоха ДАИ через спейсер - 0,67% [6]. И только у больных БА (средний возраст которых составлял 8 мес) после ингаляции через небулайзер удавалось доставить в легкие 5,4% дозы [7]. В то же время у детей с бронхиолитом даже в возрасте 12 мес доставка препарата в ДП составляет всего 1,5% дозы [8].

У детей более старшего возраста депозиция препаратов растет и к 12-14 годам достигает обычных для взрослых значений. Орофаринге-альная депозиция, а следовательно, и риск системных нежелательных эффектов, которые связаны с всасыванием в ЖКТ проглоченного препарата, напротив, падают (табл. 10.1).

Отчасти проблемы с низкой легочной депозицией у детей решаются за счет использования относительно высоких доз. Действительно, дозы ингаляционных ГКС для детей первых лет жизни всего в 2,5-5 раз ниже доз для взрослого, с 12 лет дети получают такие же дозы ГКС, как и взрослые. Однако целый ряд средств доставки в принципе не может успешно применяться у детей.

Таблица 10.1. Измнение допозиции в зависимости от возраста* (Devadason S.G. et al., 2003)

* В исследовании применялся ультрамелкодисперсный аэрозоль (уровень легочной депозиции у взрослых >50%).

В первые годы жизни дети не могут использовать ПИ, так как для успешной ингаляции они требуют скорость вдоха >30 л/мин [10], что в принципе недостижимо для детей младше 5 лет (рис. 10.2).

Рис. 10.2. Пиковая скорость вдоха у 256 детей и подростков, больных астмой, в возрасте от 3 до 15 лет (Pedersen S. et al., 1990)

Порошковые ингаляторы капсульного типа - неудачный выбор для детей в любом возрасте. В этих устройствах препарат помещается в капсулы в смеси с лактозой. В результате общая масса порошка существенно - в 25 раз - больше, чем в резервуарных ингаляторах. Для успешной ингаляции через капсульный ингалятор больной должен обеспечить очень быстрый поток воздуха на вдохе (>60-90 л/мин) [11], способный доставить большую массу порошка в ДП. Исследования показали, что только 1/4 детей и подростков от 5 до 17 лет способны

вдыхать через капсульный ингалятор (Аэролайзер) с такой высокой скоростью [12].