Структурированный психиатрический осмотр позволяет повысить качество сбора клинически релевантной информации, что существенно увеличивает вероятность принятия врачом оптимальных лечебно-диагностических решений. Предлагаемый алгоритм основывается на рекомендациях Американской психиатрической ассоциации (2016), а также на разработках НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева в области психологии лечебного процесса.
Симптомы, история травм и история психиатрического лечения
- При первом осмотре нужно выяснить настроение пациента, уровень тревожности, содержание мыслей, особенности восприятия и когнитивных процессов.
- При первом осмотре нужно выяснить историю травм пациента.
- При первом осмотре нужно прояснить следующие аспекты истории психиатрического лечения:
- прошлые и настоящие психиатрические диагнозы;
- лечение, полученное в прошлом (вид, продолжительность, доза);
- приверженность фармакологическому и нефармакологическому лечению в прошлом и настоящем;
- ответ на лечение в прошлом;
- история госпитализаций в психиатрический стационар и обращений за экстренной помощью в связи с психическими проблемами.
NB! Для структурированной оценки медикаментозного комплаенса с учетом всех его основополагающих факторов возможно использование Шкалы медикаментозного комплаенса (Лутова Н.Б., Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2008), заполняемой специалистом на основании всей полноты сведений о пациенте: его отношения к медикации, факторов, связанных с самими пациентом, окружением и врачом.
Употребление психоактивных веществ
При первом осмотре нужно оценить уровень потребления табака, алкоголя и других ПАВ (например, марихуаны, кокаина℘, героина, галлюциногенов), а также определить факты злоупотребления медикаментами и пищевыми добавками.
Риск самоубийства
- При первом осмотре для оценки суицидоопасности нужно составить представление:
- о наличии в настоящем суицидальных идей, планов, намерений, включая активное или пассивное обдумывание темы самоубийства или смерти;
- наличии в прошлом суицидальных идей, планов и попыток, включая попытки, прерванные самим пациентом или другими людьми;
- истории самоповреждений без суицидальных намерений;
- симптомах тревожности, включая ПА;
- чувстве безнадежности;
- импульсивности;
- истории госпитализаций в психиатрический стационар и обращений за экстренной помощью в связи с психическими проблемами;
- злоупотреблении ПАВ в настоящем или в недавнем прошлом, а также об изменении характера потребления алкоголя или других ПАВ;
- наличии психосоциальных стрессовых факторов (например, проблемы с финансами, жильем, законом, учебой, работой, в отношениях с людьми; нехватка социальной поддержки; болезненное, уродующее или смертельное медицинское состояние);
- наличии в настоящем агрессивных идей или психотических переживаний, включая мысли о физической или сексуальной агрессии или об убийстве.
Также важными для оценки суицидоопасности могут быть сведения, ранее собранные в отношении настроения, уровня тревожности, актуального содержания мыслей, особенностей восприятия и когнитивных процессов; психиатрических диагнозов в прошлом и настоящем; истории травм.
- При первом осмотре пациентов, которые сообщают о наличии суицидальных идей, необходимо составить представление:
- о намерениях пациента;
- доступности способов совершения самоубийства;
- вероятных мотивах (например, привлечение внимания других людей, месть, стыд, самоуничижение, иллюзорная вина, императивные галлюцинации);
- причинах продолжать жить (например, чувство ответственности перед детьми или другими людьми, религиозные убеждения);
- качестве и силе терапевтического альянса;
- истории суицидального поведения у родственников.
- При первом осмотре пациентов, которые сообщают о суицидальных попытках в прошлом, нужно узнать подробности этих попыток (например, контекст, способ, последствия, потенциальная летальность, намерения).
- Врач, проводящий первый осмотр, должен задокументировать наличие риска самоубийства, а также факторы, повышающие этот риск.
NB! Суицидные мысли, связанные с намерениями совершения поступков, представляющих непосредственную опасность для самого пациента или окружающих людей, являются основанием для госпитализации пациента по решению проводившего осмотр врача-психиатра. В случае отсутствия добровольного согласия пациента на оказание психиатрической помощи окончательное решение о лечении принимается судом. Выявление врачом любой специальности высокой суицидоопасности у пациента является основанием для проведения психиатрического освидетельствования, осуществляемого в этом случае врачом-психиатром на основании заявления врача иной специальности (на основании Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1).
Риск агрессивного поведения
- При первом осмотре нужно составить представление о следующих данных:
- наличие в настоящем агрессивных идей или психотических переживаний, включая мысли о физической или сексуальной агрессии или об убийстве;
- агрессивное поведение в прошлом (например, убийство, насилие дома или на работе, угрозы или агрессивные действия);
- правовые последствия агрессивного поведения в прошлом;
- история госпитализаций в психиатрический стационар и обращений за экстренной помощью в связи с психическими проблемами;
- злоупотребление ПАВ в настоящем или в недавнем прошлом, а также изменения характера потребления алкоголя или других ПАВ;
- наличие психосоциальных стрессовых факторов;
- столкновение с насилием или агрессивным поведением, включая войну или насилие в детстве;
- наличие в настоящем или прошлом неврологических или нейрокогнитивных расстройств и симптомов.
- Если в ходе первого осмотра выясняется, что у пациента есть агрессивные идеи, необходимо составить представление:
- об импульсивности и проблемах с контролем гнева;
- о конкретных индивидуумах или группах, в адрес которых направлена агрессия;
- об истории применения насилия у родственников.
- Врач, проводящий первый осмотр, должен задокументировать степень риска агрессии (включая убийство), а также факторы, повышающие этот риск.