Резистентность — неадекватный ответ на адекватное лечение. Для традиционного подхода к резистентности характерен акцент на отсутствии ответа, т.е. минимальном улучшении состояния пациента или полном отсутствии улучшений. По мнению современных экспертов, неадекватным ответом на лечение депрессивного эпизода надо считать отсутствие ремиссии.
Ремиссия при депрессии — бессимптомный период, длящийся как минимум 2 мес, в течение которого состояние пациента не соответствует диагностическим критериям расстройства или у пациента сохраняется лишь минимальное количество симптомов.
Ответом на лечение в исследованиях принято считать снижение уровня симптомов на 50% и более по стандартным шкалам оценки симптоматики (см. Приложения). Снижение на 25–49% можно считать частичным ответом. В случаях тяжелой резистентности даже снижение на 25–49% может быть клинически значимым достижением.
Отсутствие улучшения при неадекватном лечении — псевдорезистентность. Неадекватным лечение следует признать, если:
- пациент получает неподходящее лекарство;
- получает подходящее лекарство в неправильной дозе или с неправильной продолжительностью курса;
- у пациента недостаточная приверженность лечению.
Оценка адекватности лечения.
- В первую очередь надо быть уверенным в правильности диагноза.
- При лечении лекарствами надо убедиться в том, что доза и продолжительность приема препаратов соответствуют терапевтическим. Больше половины пациентов, чье состояние не улучшается в ходе лечения, принимают лекарства по неправильной схеме.
- Даже если доза и продолжительность курса адекватны, степень адекватности может варьировать. Есть минимальная эффективная доза и максимальная переносимая доза. У ряда препаратов эффективность коррелирует с концентрацией вещества в крови, например ТЦА (имипрамин, амитриптилин, нортриптилин℘, кломипрамин) и литий℘.
- На адекватность лечения влияют фармакокинетические факторы. Отсутствие ответа на лечение может объясняться недостаточной концентрацией вещества в крови. На метаболизм влияет много факторов, например вещества, замедляющие метаболизм. Табак обладает способностью снижать концентрацию в крови некоторых психотропных препаратов (клозапин, оланзапин, флувоксамин). Есть люди с генетической предрасположенностью к ускоренному метаболизму.
- Таким образом, прием стандартной дозы не всегда означает, что концентрация вещества в крови достигает терапевтического уровня. О том, что этот уровень не достигнут, может говорить одновременное отсутствие положительного эффекта и побочных эффектов.
- Об адекватности психотерапии можно судить по типу и качеству лечения, а также по количеству проведенных сессий. В большинстве случаев пациенты не получают адекватную психотерапию.
- При оценке адекватности лечения важно помнить о проблеме приверженности лечению.
Факторы риска резистентности