Глава 17. Пластика века — передняя и задняя пластинки

Введение

Альтернативой раздельной реконструкции каждой пластинки века является использование лоскута на ножке для обеих пластинок. Такие лоскуты получают только из нижнего века для реконструкции верхнего века.

Выбор операции

Описанные здесь две методики применяют для дефектов размером более одной трети длины века. Чаще всего используют лоскут перегородки по Катлеру-Берду (п. 17.1). «Заменяющий лоскут» (п. 17.2), который применяют реже, может обеспечить отличную реконструкцию крупных дефектов верхнего века с сохранением большинства ресниц, но с необходимостью последующей реконструкции нижнего века, включая край века. Недостаток обоих методов, по сравнению с методами, не требующими перегородки между веками, заключается в том, что несколько недель между двумя этапами глаза необходимо держать закрытыми.

17.1. Лоскут Катлера–Берда на ножке

Это двухэтапная методика реконструкции крупных дефектов нижнего века на всю толщину. Ее можно сочетать с использованием межбровного лоскута на ножке для крупных медиальных дефектов (см. п. 15.17).

17.1, а–в

Опухоль иссекают. Края дефекта аккуратно оттягивают, чтобы оценить остаточный дефект, подлежащий реконструкции. Это будет горизонтальная ширина соединяющего лоскута на ножке. Затем проводят горизонтальную линию на 5 мм ниже линии ресниц нижнего века и параллельно ей. На этой линии помечают ширину необходимого лоскута и проводят две вертикальные линии вплоть до нижнего края орбиты.

Рис. 17.1, а. Базальноклеточная карцинома верхнего века, край века помечен на 4 мм

Рис. 17.1, б. Опухоль иссечена с заморозкой среза

Рис. 17.1, в. Сокращение краев дефекта с целью определения необходимого размера лоскута на ножке

17.1, г–е

Кожу разрезают вдоль горизонтальной линии. Веко на всю толщину перфорируют колющими разрезами в уголках лоскута. Парой ножниц, вставленных между колющими разрезами, завершают горизонтальный полнослойный разрез. От краев этого разреза выполняют вертикальный разрез по направлению вниз к нижнему конъюнктивальному своду, чтобы создать перевернутый U-образный лоскут на ножке. Лоскут натягивают вверх позади края нижнего века.

Рис. 17.1, г. Разрез ножницами на всю толщину под тарзальной пластинкой, равный по ширине дефекту верхнего века

Рис. 17.1, д. Вертикальные разрезы на всю толщину до уровня нижнего свода

Рис. 17.1, е. Позади края нижнего века лоскут смещают вперед на дефект

17.1, ж–и

Лоскут пришивают к дефекту верхнего века в три слоя (конъюнктива к конъюнктиве, круговая мышца нижнего века к апоневрозу мышцы-леватора и к круговой мышце верхнего века) прерывистыми рассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Наконец, накладывают прерывистые швы 6/0 для сшивания кожи с кожей. Если конъюнктива верхнего свода не подходит, можно разместить маленький свободный лоскут слизистой оболочки полости рта, однако это требуется в редких случаях. При необходимости швы снимают через 5 дней.

Через 6 нед оценивают, достаточно ли растянулся лоскут на ножке, чтобы вертикальное натяжение уменьшилось. Если натяжение сохранено, следует подождать еще 3 нед. Если лоскут растянулся и чувствуется менее тугим, тогда отделяют перегородку, чтобы восстановить край верхнего века.

Для этого позади лоскута размещают тенотомический крючок и аккуратно разрезают слои лоскута, делая первый разрез ретракции. Излишек выпуклым книзу, чтобы обеспечить конъюнктивы, оставляют.

Не всегда требуется пришивать конъюнктиву над новым краем века к коже, если край века выглядит стабильным.

Если требуется наложение швов на пластинки, конъюнктиву обрезают таким образом, чтобы она была на одном уровне с кожей края века, и накладывают непрерывный монофиламентный шов 6/0. Шов снимают через 5 дней. Ножку моста перемещают на дефект нижнего века и восстанавливают его слоями, чтобы не допустить образования фистулы сквозь веко.

Рис. 17.1, ж. Лоскут, пришитый к дефекту слоями

Рис. 17.1, з. Через месяц после иссечения опухоли и размещения лоскута

Рис. 17.1, и. Разделение лоскута

Рис. 17.1 (до, другой случай). Опухоль верхнего века

Рис. 17.1, А (после операции). Через 9 мес после реконструкции лоскутом Катлера-Берда

Рис. 17.1, Б (после операции)

См. также рис. 15.17.

Альтернативная процедура

17.2. «Заменяющий» лоскут для верхнего века (схемы 17.1–17.3)

Этот метод заключается в перемещении нижнего века, взятого по всей толщине вместе с ресницами, на дефект верхнего века. Ресницы нижнего века короче, чем натуральные ресницы верхнего века, но это лучше, чем полное отсутствие ресниц на участке реконструкции. Процедура осуществляется в два этапа. На втором этапе отделяют ножку и производят пластику нижнего века.