Глава 12. Эвисцерация, энуклеация, экзентерация

Введение

Эмоциональные переживания, зачастую сопутствующие процедуре удаления глаза, значительно снижаются благодаря полученному в итоге косметическому результату. Можно улучшить внешний вид протеза и усилить его мобильность, введя после эвисцерации или энуклеации погружной имплантат глазницы (см. главу 13).

12.1. Эвисцерация с удалением роговицы

12.1, а–в

Сначала выполняют разрез конъюнктивы на 360 градусов и отодвигают конъюнктиву и капсулу Тенона на несколько миллиметров от лимба. Затем выполняют разрез лимба на 360 градусов с целью удаления роговицы — начинают лезвием скальпеля или ножом Грефе и завершают разрез ножницами.

Рис. 12.1, а. Окололимбальный разрез конъюнктивы

Рис. 12.1, б. Удаление роговицы ножом Грефе

Рис. 12.1, в. Завершение удаления роговицы ножницами

12.1, г–е

Содержимое глазницы удаляют ложкой Бунге и обеспечивают полное закрытие всей пигментированной ткани путем тщательной очистки склерального кармана. Затем делают два вспомогательных разреза с противоположных сторон лимба, чтобы можно было разместить имплантат глазного яблока размером 22 мм в склеральном кармане.

Рис. 12.1, г. Роговица удалена. Плоскость между увеальным трактом и склерой (показана стрелкой)

Рис. 12.1, д. Ложка Бунге вставлена между увеальным трактом и склерой

Рис. 12.1, е. Удаление содержимого глазницы. Вспомогательный разрез

12.1, ж–и

Затем идентифицируют головку зрительного нерва. Делают вокруг нее разрез и отделяют ее от оставшейся склеры. Режущая игла для диатермии Колорадо или радиочастотная игла Surgitron (Ellman) является подходящим инструментом для этого, но вместо них можно использовать и скальпель. Затем выполняют вспомогательные разрезы в противоположных точках круглого дефекта, созданного при отделении зрительного нерва. Теперь четко виден интракональный жир.

Рис. 12.1, ж. Сквозной склеральный разрез вокруг зрительного нерва

Рис. 12.1, з. Отделение склеры от зрительного нерва

Рис. 12.1, и. Вспомогательные разрезы задней поверхности склеры. Стрелкой показан нижний назальный разрез

12.1, к–м

Примерочный имплантат размером 22 мм (см. рис. 5.13, 13.1, а, А) или акриловый шарик (п. 13.1, а, Б) вставляют в склеральный карман для проверки его способности к растяжению. При помощи инжектора (если имеется) вставляют имплантат в склеру, убедившись, что он хорошо разместился сзади, в месте расположения задней склеры и переднего интраконального жира.

Рис. 12.1, к. Размещение 22 мм шарика с помощью инжектора

Рис. 12.1, л. Шарик вставлен и проталкивается назад за счет склерального закрытия

Рис. 12.1, м. Шарик надлежащим образом размещен сзади в склеральном кармане

12.1, н–п

Склеру закрывают над имплантатом рассасывающимися швами 6/0. Если какая-либо часть шарика обнажена, нужно наложить заплатку из донорской склеры (см. п. 13.10).

Капсулу Тенона и конъюнктиву закрывают в два слоя рассасывающимися швами 7/0 с заглублением узлов. В орбите размещают конформер.

Рис. 12.1, н. Закрытая передняя поверхность склеры

Рис. 12.1, о. Закрытая капсула Тенона и конъюнктива

Рис. 12.1, п. Размещенный конформер

Рис. 12.1 (после операции). Через 3 мес после эвисцерации, размещения и приживления 22 мм акрилового имплантата

12.2. Энуклеация

12.2, а–в

Конъюнктиву отделяют от лимба на 360 градусов. Затем находят и отделяют прямые мышцы, накладывая шов через каждое сухожилие с целью их дальнейшей идентификации.

Рис. 12.2, а. Окололимбальный разрез конъюнктивы на 360 градусов. Изоляция нижней прямой мышцы

Рис. 12.2, б. Разрезание сухожилия нижней прямой мышцы. На сухожилие наложен шов

Рис. 12.2, в. Все прямые мышцы разрезаны и помечены швами

12.2, г–е

Затем отделяют косые мышцы и помечают нижнюю косую мышцу для дальнейшего обратного прикрепления. Вводят артериальную скобу или петлю вдоль назальной стороны яблока. Зажимают и разрезают зрительный нерв. Удаление яблока облегчает натяжение швов 4/0, наложенных на исходные места прикрепления.

Рис. 12.2, г. Идентификация нижней прямой мышцы

Рис. 12.2, д. Захват зрительного нерва

Рис. 12.2, е. Разрезание зрительного нерва ножницами для энуклеации

12.2, ж–и

Культю нерва прижигают и выдерживают некоторое время для достижения полного гемостаза. Затем вставляют подходящий имплантат и закрывают глазницу, как описано в главе 13, разделе A, в зависимости от выбранного типа имплантата. Если имплантат не устанавливают, прямые мышцы оставляют свободными внутри глазницы и закрывают конъюнктиву прерывистыми рассасывающимися швами.