Глава 1. Анатомия

Введение

Веки защищают глаза. Заболевание, изменяющее строение или функцию века, является опасным для зрения, поэтому понимание анатомии и физиологии играет основополагающую роль для успешной пластической хирургии. веки следует изучать не отдельно, а с учетом смежных с ними структур — лба, висков и щек. Безопасность хирургического вмешательства на этих участках зависит от понимания анатомии, которая в некоторых случаях является многокомпонентной.

Мышцы, берущие начало от лицевых костей черепа, переходят в мягкие ткани лица, мимические мышцы лица (п. 1.5), или в нижнюю челюсть, жевательные мышцы (п. 1.6). Мышцы лба и волосистой части кожи головы — лобная мышца и затылочная мышца — функционируют независимо.

Пространства между мышцами заполнены жировыми телами, которые являются отдельным элементом и имеют собственные названия (п. 1.7). Сосуды и нервы переплетаются вокруг мышц и в некоторых точках подвержены риску повреждения от ножа хирурга (п. 1.15, 1.17). Работа лобных, височных и лицевых мышц поддерживается и равномерно распределяется по лицу за счет многослойной фасции различной толщины: поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) (п. 1.7). Эти структуры лица удерживают форму благодаря нескольким коротким, прочным волокнистым поддерживающим связкам (п. 1.7), которые берут начало в конкретных точках лицевого черепа и переходят в вышележащие ткани и кожу. Прогрессирующее ослабление поддерживающих связок и снижение упругости кожи служат причиной многих возрастных изменений, заставляющих обращаться за рекомендациями по поводу косметических или функциональных проблем.

1.1. Строение орбиты (схемы 1.1–1.3)

Костная часть глазницы в общих чертах представляет собой пирамидальное пространство, основание которого расположено спереди; в поперечном сечении оно имеет форму прямоугольника спереди и треугольника сзади. Каждая глазница имеет глубину примерно 4 см и объем около 30 мл. Верхушкой является зрительное отверстие, заключенное между двумя корнями малого крыла клиновидной кости. Нижний корень, представляющий собой тонкую костную пластинку, отделяет зрительный канал от верхней глазничной щели в латеральном положении. Нижняя глазничная щель пролегает снизу и латерально, выходя непосредственно из точки под зрительным отверстием.

Примерно от ее середины и вдоль нее спереди разветвляется подглазничная борозда.

Медиальные стенки глазниц расположены параллельно друг другу. Латеральные стенки глазниц расположены под углом 45 градусов к медиальным стенкам и под углом 90 градусов друг к другу. Дно, сужающееся ближе к верхушке, расширяется по мере опускания вниз и в латеральном положении. Оно отделено от латеральной стенки нижней глазничной щелью и переходит в медиальную стенку. В точке соединения медиальной стенки и крыши расположены переднее и заднее решетчатые отверстия.

Схема 1.1. Вид черепа спереди

Схема 1.2. Костная часть глазницы в косой проекции

Схема 1.3. Вид черепа сбоку

Ямка слезной железы находится непосредственно позади верхнебокового края орбиты. Ямка слезного мешка расположена позади нижнемедиального края орбиты и спереди граничит с передним слезным гребнем, продолжением нижнего края орбиты, а сзади — с задним слезным гребнем, продолжением верхнего края орбиты.

Края глазницы обычно имеют длину около 40 мм, при этом горизонтальные края, как правило, больше, чем вертикальные. Латеральный и нижний край расположены за медиальным и верхним краями орбиты (см. схемы 1.3; 1.5), особенно это выражено у детей. Латеральный край расположен примерно на 20 мм позади медиального края орбиты, а плоскость между ними спереди равна примерно одной трети глаза. Верхний край орбиты приблизительно на 10–15 мм выступает за пределы нижнего валика. Верхушка роговицы у взрослого человека расположена примерно на 8–10 мм позади верхнего края и на 2–3 мм спереди нижнего края орбиты и достигает плоскости между ними. При измерении от латерального края орбиты размер верхушки роговицы составляет около 13 мм у ребенка и до 22 мм у взрослого.

Непосредственно в срединной точке латерального края можно пальпировать бугорок Витнала (латеральное глазничное возвышение). Блок пальпируется прямо внутри верхнемедиального края. Надглазничная вырезка находится на стыке медиальной трети и латеральных двух третей верхнего края орбиты, а подглазничное отверстие расположено примерно на 5 мм ниже срединной точки нижнего края орбиты или медиально к нему.

Глазница выстлана надкостницей (периорбитой), которую легко можно приподнять в любом месте (см. рис. 12.3, в, 13.7, в), кроме краев глазницы, швов, щелей и отверстий,
а также краев ямки слезного мешка. На заднем слезном гребне надкостница разделяется и обволакивает слезный мешок, а затем снова соединяется на переднем слезном гребне.

Глазница обеспечивает защиту и поддержку глаза, а также по нервам передаются нервные импульсы, проходят сосуды для кровоснабжения тканей лица.

1.2. Поверхностная анатомия век (рис. 1.1–1.5)

Верхнее и нижнее веки ограждают глазную щель и соединяются в медиальном и латеральном углах глаза. Латеральный угол глаза острый, а медиальный — закруглен и отделен от глаза слезным озером (lacus lacrimalis), в котором находятся закругленное возвышение, то есть слезное мясцо, и вертикальная полулунная складка (plica semilunaris).

Средний размер глазной щели у взрослого человека составляет 30 мм по горизонтали и 10 мм по вертикали между центральными точками век. Точки максимальной вогнутости у век различаются. У верхнего века эта точка расположена медиально к зрачку, а у нижнего века она расположена латерально. Когда глаз находится в своем основном положении, верхнее веко закрывает от 1 до 3 мм верхней роговицы, а нижнее веко находится на уровне нижнего лимба или вблизи него. Открытый участок склеры размером до 2 мм между нижним веком и лимбом можно считать допустимым отклонением, но чрезмерно большой открытый участок может указывать на ретракцию нижнего века, проптоз или аномалии развития костей средней зоны лица.