Глава 5. Этические проблемы и деонтология

A. Общие сведения.

1. Этические вопросы при работе с гериатрическими пациентами будут становиться все более серьезной проблемой в сфере здравоохранения по мере старения населения.
2. Здравоохранение стало более технологичным, обеспечивая выживание пациентов в ситуациях, когда ранее это было невозможно.
3. До 20% людей пожилого возраста будут нуждаться в госпитализации каждый год, и до 60% будут нуждаться в квалифицированном сестринском уходе в определенный период своей жизни.
4. Четыре ключевых принципа этики в здравоохранении.
   • Автономность — люди должны сами определять, какую медицинскую помощь им будут оказывать; их решения и выбор должны уважаться.
   • Благополучие — следует делать все возможное во благо пациента, чтобы обеспечить улучшение его состояния или комфортные для него условия.
   • Принцип «не навреди» — нужно прилагать все усилия, чтобы не причинить вреда здоровью пациента.
   • Справедливость — относиться к пациентам следует одинаково и справедливо, независимо от пола, расы, религии, наличия инвалидности.

Б. Клинические проблемы (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Этические принципы

1. Автономность.
   • Способность принимать решения не всегда легко определить.
   • Место проживания или основные заболевания не обязательно умаляют автономию пациента; подход должен быть индивидуализированным.
   • Даже у пациентов с когнитивными нарушениями может сохраняться способность принимать самостоятельные решения.
   • Существует множество различных проблем, при которых может потребоваться определение лица, принимающего решения (например, клинические, финансовые, условия проживания).
   • Решение о том, способен ли пациент самостоятельно принимать решения, может потребовать когнитивного исследования или психоневрологического обследования.
   • Документирование результатов чрезвычайно важно для обоснования результата, особенно если за пациента принимает решения доверенное лицо.
   • Назначенный уполномоченным органом опекун — это еще одна форма определения доверенного лица в ситуациях, когда пациент не способен сам выдать доверенность.
   • При отсутствии оформленной доверенности доверенным лицом может стать супруг или ближайший родственник.
   • Элементы решения сосредоточены вокруг концепции информированного согласия. Эти элементы включают в себя:
     • понимание проблемы/лечения/процедуры;
     • понимание рисков и преимуществ проблемы/лечения/процедуры;
     • понимание других возможных вариантов, их рисков и преимуществ.
   • Законодательство ряда стран регламентирует, каким образом документируется отношение пациента к тому или иному виду вмешательства и предпочтения в отношении реанимационных мероприятий в конце жизни.
2. Благополучие/принцип «не навреди».
   • Обеспечение пользы для пациента и избежание вреда — звучит просто, но многие клинические и психосоциальные вопросы очень сложны и должны решаться индивидуально.
   • Процедуры, исследования, прием лекарств и помещение пациента в новую среду могут быть полезными, но также могут повлечь непредвиденные последствия.
   • Пример: подключение пациента к аппарату ИВЛ в ходе реанимации способно привести к длительной зависимости от аппарата ИВЛ, что может противоречить его желаниям.
   • Пример: серьезные периоперационные осложнения после протезирования коленного сустава у неактивного пациента делают его полностью зависимым от посторонней помощи.
   • Пример: выявление высокого уровня ПСА у пациента без симптомов, но с прогрессировавшей формой ХОБЛ, который слишком слаб для каких-либо процедурных вмешательств.
   • Вопросы, которые следует рассмотреть в отношении этих аспектов этических проблем.
     • Чего хочет пациент и каковы его цели?
     • Каков его текущий прогноз?
     • Какую пользу получит пациент от запланированной процедуры, анализа, лекарственного средства или госпитализации?
     • Как пациент может пострадать от запланированной процедуры, анализа, лекарственного средства или госпитализации?
     • Какова реальная вероятность успеха/достижения цели приема лекарства или проведения процедуры; другими словами, насколько вероятна польза?
     • Каковы наилучшие и наихудшие сценарии, которые могут реализоваться при запланированных вмешательствах, и как эти потенциальные результаты повлияют на решения пациентов?
3. Справедливость.
   • Некоторые проблемы могут обусловливать неправильный подход к лечению пожилых пациентов.
     • Суждения врачей.
     • Точка зрения семьи или лица, осуществляющего уход.
     • Религиозные верования или культурные установки.
     • Финансовые аспекты могут влиять на характер оказываемой помощи
     • Зависимость, а также физическое и психическое состояние пациента могут повлиять на интенсивность ухода без учета пожеланий пациента или членов семьи.
     • Пациенты, проживающие в учреждениях с квалифицированным сестринским уходом или страдающие деменцией, могут автоматически рассматриваться как пациенты с недостаточно хорошим качеством жизни.
   • Пожилые пациенты часто испытывают патерналистское отношение со стороны медицинских работников и членов семьи, даже если они сохраняют способность принимать решения и заботиться о себе.
   • Необходимо уважать конфиденциальность и автономность.