Эволюция взглядов на патогенез ранней травматической коагулопатии
То, что тяжесть пострадавшего с шокогенной травмой в значительной степени определяется объемом кровопотери, было известно давно. При этом влияние коагулопатии длительное время вообще не рассматривалось. Это удивительное обстоятельство можно объяснить отсутствием лабораторных тестов, способных оценивать состояние системы гемокоагуляции. Действительно, только в 1936 г. Арманд Квик предложил методику определения протромбинового времени, ставшую сегодня классической. До настоящего времени в широкой клинической практике отсутствуют лабораторные методы, позволяющие быстро и точно оценить фибринолиз и функциональную активность тромбоцитов.
Развитие наших представлений о системе гемокоагуляции привело к появлению концепции ДВС-синдрома как типового патологического процесса, характерного для многих критических состояний. Принято было считать, что развитие ДВС-синдрома характерно для шокогенной травмы (Иванов Е.П., 1991; Баркаган З.С., 1988). Однако по мере накопления знаний об изменениях в системе гемокоагуляции при шокогенной травме регистрировали все больше наблюдений, которые было невозможно объяснить с точки зрения патофизиологии этого синдрома.
К концу прошлого века у многих исследователей появилось четкое убеждение, что при травме мы имеем дело не с ДВС-синдромом, а с иным, самостоятельным, типовым патологическим процессом (Johanson P. et al., 2011; Hess J.R. et al., 2006). Для данного вида приобретенной коагулопатии было предложено значительное количество названий. На наш взгляд, наиболее удачным, отображающим сущность явления, является термин «ранняя травматическая коагулопатия», признаки которой выявляют у 25–60% пострадавших с шокогенной травмой (Maegele M. et al., 2010).
Данное осложнение достоверно ухудшает прогноз и увеличивает летальность (Brohi K. et al., 2003). Значительные расхождения в частоте выявления данного осложнения связаны с различными подходами к диагностике и к самому определению понятия ранней травматической коагулопатии.
Современные представления о патогенезе ранней травматической коагулопатии
Развитие коагулопатии в остром периоде ТБ обусловлено комплексом причин, при этом представляется сложным и, возможно, методологически неверным выделить из них единственную ведущую. Правильнее рассматривать взаимодействие данных причин с учетом возможности взаимного отягощения и формирования порочных кругов.
Потеря факторов свертывания и гемодилюция. Любая травма сопровождается кровопотерей, при этом объем этой кровопотери зависит от характера и тяжести повреждений анатомических структур (образований) и может в значительной степени варьировать. Тем не менее потеря крови означает потерю определенного количества как гуморальных, так и клеточных факторов системы гемокоагуляции. Сама по себе потеря этих факторов, связанная с наружным или внутренним кровотечением, не приводит к снижению содержания (концентрации) тромбоцитов и гуморальных факторов в определенном объеме крови, однако любая значительная по объему кровопотеря будет сопровождаться гемодилюцией. Первоначально гемодилюция происходит в результате мобилизации натрия и воды из интерстициального сектора; впоследствии к ней присоединяется «ятрогенная» гемодилюция, связанная с началом инфузионной терапии. Влияние гемодилюции на гемокоагуляционный потенциал крови неоднозначно. 30% дилюция нормальной крови сбалансированным кристаллоидным раствором (что может быть реально достигнуто при быстрой инфузии более 1500 мл таких растворов) приводит к умеренной гиперкоагуляции. Следует отметить, что 30% дилюция — это компенсаторная реакция мобилизации интерстициальной жидкости, которая может с определенными оговорками рассматриваться как сбалансированный кристаллоидный раствор. Умеренная гиперкоагуляция в условиях аутогемодилюции представляется эволюционно целесообразным механизмом, способствующим достижению гемостаза в области повреждения. Развитие умеренной гиперкоагуляции при 30% гемодилюции может быть объяснено тем, что в ее процессе снижается концентрация как прокоагулянтов, так и естественных антикоагулянтов (плазменного антитромбина и др.); при этом в условиях 30% гемодилюции снижение концентрации естественных антикоагулянтов оказывается более значимым.
Дальнейшая гемодилюция (как правило, уже носящая «ятрогенный» характер) приводит к значительному снижению концентрации прокоагулянтов и гипокоагуляции. При этом наиболее критичным является снижение концентрации фибриногена. Уже 50% дилюция может приводить к критическому снижению общего коагуляционного потенциала крови, при том, что такая же дилюция других факторов свертываемости не приводит к развитию клинически значимой гипокоагуляции (Bolliger D. et al., 2010; Shaz B.H. et al., 2011).
Потребление факторов свертывания. Травма и кровопотеря всегда сопровождаются образованием тромбов, что является защитной реакцией организма для обеспечения гемостаза и минимизации кровопотери. При этом в зависимости от анатомических особенностей травмы объем образующихся тромбов может быть различным. Так или иначе, но образование тромбов сопровождается потреблением определенного количества факторов свертывания. К «потребляемым» факторам свертывания крови относятся: I (фибриноген), II (протромбин), V (проакцелерин), VIII (антигемофильный глобулин А) и тромбоциты. Объем образующихся тромбов редко достигает величин, которые позволяли бы рассматривать коагулопатию потребления как ведущий фактор патогенеза ранней травматической коагулопатии; в большинстве случаев потребление лишь дополняет влияние других факторов.
Снижение продукции факторов свертывания. В условиях травматического шока организм пострадавшего находится в состоянии катаболизма, при этом синтез белков либо значительно снижается, либо прекращается. Вероятность клинически значимого снижения концентрации того или иного фактора свертывания в этих условиях обратно пропорциональна периоду его полужизни в плазме крови. Наименьшим периодом полужизни обладает проконвертин (VII фактор) (4–6 ч); наибольшим — фибриноген (до 120 ч). В клинической практике при выполнении «рутинной» коагулограммы у пострадавших в остром периоде ТБ нередко можно наблюдать удлинение ПВ при нормальных показателях АЧТВ. Такие изменения коагулограммы могут быть косвенными признаками приобретенного дефицита проконвертина (VII фактора). С другой стороны, быстрое снижение концентрации фибриногена в остром периоде ТБ вряд ли можно объяснить нарушением его синтеза гепатоцитами; гипофибриногенемия в первую очередь обусловлена гемодилюцией.