Глава 22. Комбинированная термомеханическая травма

Под комбинированной травмой подразумевают повреждения в результате воздействия двух и более поражающих факторов (механического, термического, лучевого, химического и др.). По сведениям Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова (1985) и нашим данным, пострадавшие с комбинированными (термомеханическими) поражениями составляют до 0,7–1,8% среди всех обожженных. Частота такой травмы в структуре ДТП составляет 0,7–1,1% (Крылов К.М. и др., 2008). Техногенные и природные катастрофы, террористические акты и вооруженные конфликты нередко сопровождаются комбинированными травмами, преобладающим видом среди которых являются термомеханические повреждения. Из 25 раненых в результате террористического акта в Санкт-Петербургском метро 03.04.2017 г., которые поступили в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе после взрыва в вагоне, термомеханические повреждения были диагностированы у 15 пациентов. У всех ожоги были поверхностными (Тулупов А.Н. и др., 2018). В общей структуре травм термомеханические повреждения составляют 5–10%, а при железнодорожных катастрофах возрастают до 20–40% (Гуманенко Е.К. и др., 2001; Иванцов В.А. и др., 2004; Noto R., 1992; Dougherty W., Waxman K., 1996). При комбинированной термомеханической травме мирного времени летальность составляет 18,2%, а при развитии ожогового и травматического шока она достигает 44,4% (Адмакин А.Л., 2011).

Патогенез и классификация термомеханических повреждений

Особенности патогенеза комбинированного термомеханического поражения определяются площадью и глубиной ожога, а также тяжестью и локализацией механической травмы (ранения). Оно всегда влечет за собой развитие синдрома взаимного отягощения (Кавалерский Г.М. и др., 2005). При тяжелых механических повреждениях и обширных и глубоких ожогах развивается ожоговый и травматический шок, который протекает тяжелее, чем при таких же изолированных механических повреждениях и ожогах.

В.В. Олейником (2011) установлено, что эндогенная интоксикация при термомеханических повреждениях в среднем в 1,8±0,4 раза более выражена, чем при изолированных ожогах. Выраженность эндогенной интоксикации зависит от глубины ожога и области перелома кости. Наименее выражена эндогенная интоксикация при поверхностных ожогах и переломах метаэпифизарной области кости, а наиболее выражена — при глубоких ожогах и переломах диафизов костей. Состояние компенсаторных механизмов при термомеханических повреждениях также зависит от глубины ожога и вида перелома. При поверхностных ожогах и переломах метаэпифизарной области кости организм пострадавшего компенсирует патологические сдвиги, а при глубоких ожогах и переломах диафизов костей компенсаторные механизмы находятся на грани декомпенсации.

Ожоговая травма имеет ряд особенностей, не позволяющих применять для прогнозирования исхода существующие шкалы оценки тяжести механической травмы. Такая распространенная в реаниматологической практике система оценки состояния больных как APACHE II не предназначена для пациентов с ожогами (Марино П.Л., 1996).

Учитывая зависимость исхода ожоговой травмы от площади и глубины поражения кожных покровов, H. Frank (1960) предложил использовать прогностический показатель тяжести ожоговой травмы на основании оценки этих двух показателей, положив в основу своей классификации анатомический принцип. Индекс Франка выражается в условных единицах, при этом каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице, а глубокого — 3 единицам. При сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания степень тяжести ожоговой травмы увеличивается, прогноз для жизни пострадавшего ухудшается. В этом случае значение индекса Франка увеличивается на 10–30 баллов в зависимости от степени тяжести поражения дыхательных путей (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986). По индексу Франка в совокупности с клинико-лабораторными данными прогнозируют развитие и степень тяжести ожоговой болезни.

Существующие классификации ожогов, травм и ранений по степени тяжести, по мнению В.А. Хилько и др. (1992), могут стать основой для классификации комбинированных термомеханических поражений. В признанной классификации ожогов по степени тяжести (Фаршатов М.Н. и др., 1985) выделяютИспользуется международная классификация глубины термического поражения (Международная классификация болезней 10-го пересмотра).:

• легкие — поверхностные ожоги I–II степени до 10% поверхности тела, ожоги I степени любой площади (индекс Франка до 30);
• средней тяжести — глубокие ожоги III степени до 10% поверхности тела, ожоги I–II степени более 10% поверхности тела (индекс Франка 31–60);
• тяжелые — глубокие ожоги III степени более 10% поверхности тела и глубокие ожоги любой площади лица, кисти, стопы, шеи, крупных суставов в сочетании с поражением дыхательных путей (индекс Франка 61–90);
• крайне тяжелые — глубокие ожоги III степени более 40% поверхности тела (индекс Франка более 90).

На основании приведенных классификаций, экспериментально установленных коэффициентов отягощения при комбинированных термомеханических травмах (Хилько В.А. и др., 1992; Фаршатов М.Н. и др., 1985), представляется полезной используемая нами классификация комбинированных термомеханических повреждений (табл. 22.1), в значительной степени приемлемая для определения их тяжести и исходов.

Таблица 22.1. Классификация комбинированных термомеханических повреждений

При установлении степени тяжести комбинированного повреждения нужно учитывать как степень тяжести ожога, так и степень тяжести травмы или ранения. Из классификации следует, что комбинированные поражения легкой степени включают два поражения легкой степени. Следует подчеркнуть, что развитие синдрома взаимного отягощения возможно лишь при воздействии на организм определенных по силе повреждающих факторов, иными словами, когда хоть один из компонентов комбинированного поражения не ниже средней степени тяжести (Абакумов М.М. и др., 1984). Поэтому синдром взаимного отягощения для группы легких комбинированных поражений нехарактерен.