Распространенность сочетанной травмы ШОП составляет 5,4–7,5% (Дулаев А.К. и др., 2018; Qi X. et al., 2006). Особое внимание уделяется сочетанной ПСМТ, которая считается наиболее тяжелой травмой с высокими показателями летальности (Bokhari A.R. et al., 2019). Больничная летальность среди пострадавших достигает в среднем 21,6%. Частота осложнений и инвалидность при ПСМТ ШОП приближается к 100%. Стойкая инвалидизация приводит к огромным физическим, финансовым и моральным затратам для людей и общества. Основные причины ПСМТ — ДТП и кататравма. Выделяют автомобильную травму (14,1%), мотоциклетную травму (11,2%) и травму, полученную при нырянии на мелководье (13%) (Robertson A. et al., 2002). Среди пострадавших со спинальной травмой ШОП преобладают мужчины молодого трудоспособного возраста. ПСМТ ШОП наиболее часто сочетается с ЧМТ (56–81%), повреждениями других отделов позвоночника (15%), переломами конечностей (13–32%), повреждениями органов брюшной полости (8%) и грудной клетки (7–23%), переломами костей таза (4,6%) (Гринь А.А. и др., 2012; Chu D. et al., 2009). Повреждение трех и более анатомических областей отмечается в 30% случаев.
В отличие от других отделов позвоночника, сочетанная травма головы и ШОП встречается с большей частотой, это объясняется тесным анатомическим расположением областей и единым механизмом повреждения. В патогенезе сочетанной травмы голова является местом приложения прямого или непрямого силового воздействия, откуда травматическая энергия распространяется на область ШОП или возникает насильственное движение позвоночника. Степень поглощения кинетической энергии анатомическими структурами отражает тяжесть повреждения головы и ШОП. При этом прослеживается закономерность: тяжелые травмы ПСМТ ШОП сопровождаются легкими и средними формами ЧМТ (85–90%), и наоборот, более тяжелые ЧМТ — незначительными и умеренными повреждениями позвоночника. В структуре сочетанной травмы головы и ШОП выделяют повреждения лицевого черепа, при этом ПСМТ ассоциируется со множественной травмой челюстно-лицевой области и может сопровождаться внутрикраниальными кровотечениями. Отмечают два травмированных позвоночно-двигательных сегмента при сочетанной травме ШОП и челюстно-лицевой области — С1–2 (25%) и С6–7 (50%). При сочетанной травме органов брюшной полости и ПСМТ ШОП наибольшее значение имеет разрыв полых органов, истечение содержимого которых в брюшную полость и некроз стенки приводят к развитию перитонита и сепсиса. Стертость клинической картины при нарушении проводимости СМ и отсутствие свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании являются причинами запоздалой диагностики с тяжелыми последствиями для пострадавшего. Инфекционно-воспалительные осложнения дыхательной системы при повреждении СМ ШОП усугубляются сочетанной травмой органов грудной клетки (ушиб легких), что может стать одной из причин гибели пострадавшего на раннем этапе. Сочетанные повреждения конечностей и ШОП осложняют лечебные манипуляции на позвоночнике и хирургический доступ при внутричерепных и спинномозговых операциях за счет невозможности придать пациенту правильное положение тела на операционном столе.
При оценке травмы ШОП и ее последствий используются лучевые методы диагностики. Тяжесть травмы позвоночника и СМ часто недооценивается, что обусловлено поздним применением современных нейровизуализационных методов диагностики, таких как КТ и МРТ. За последние время использование КТ при политравме (сканирование головы и позвоночника) заметно увеличилось, что позволяет своевременно диагностировать ведущие повреждения центральной нервной системы, определять показания и сроки к операциям у пострадавших.
Повреждения ШОП классифицируются в соответствии с локализацией, механизмом и стабильностью травмы. Описывают три различных локуса ШОП по анатомическим и биомеханическим особенностям: верхний (С0–С1–С2), средний (С3–С5) и нижний (С5–Тh1) отделы позвоночника.
С учетом накопленного международного опыта в 2018 г. была разработана современная классификация повреждений верхнешейного отдела позвоночника (АО Spine, 2018). Описательная система представляет собой перечень повреждений в зависимости от анатомического уровня (мыщелок затылочной кости, С1/С1–2, С2/С2–3), механизма травмы и тяжести повреждения (А, В, С). В систематизации есть акцент на костную и связочную травму. Тип А характеризуется незначительными повреждениями костно-связочных структур (стабильное), тип В — более значительные повреждения без смещения (стабильное/нестабильное), тип С — повреждение со значительным смещением (нестабильное). Классификация учитывает не только морфологию травмы, но и содержит важную информацию о неврологическом статусе, повреждениях с высоким риском несращения перелома и скрытой нестабильностью, что имеет большое значение для тактики ведения пострадавших.
Из общего числа осложненных травм верхней части ШОП наиболее часто диагностируются следующие повреждения: травматический спондилолистез С2 (перелом «висельника»), перелом зубовидного отростка С2 и перелом С2 по типу «капли слезы». Из всех повреждений СМ (прижизненная диагностика) на верхнешейный отдел позвоночника приходится 2,5% случаев (Harrop J.S. et al., 2000). ПСМТ верхней части ШОП характеризуется высокой летальностью в момент получения травмы, поэтому так важна быстрая и точная диагностика у выживших пострадавших для своевременного устранения неврологической нестабильности.
Перелом «висельника» (травматический антелистез С2). Перелом «висельника» характеризуется двусторонним переломом ножек дуг С2, приводящим к полному и неполному разделению вентральных (тело) от дорсальных (дуга) отделов позвонка со смещением и без него. Повреждение возникает вследствие механического компрессионно-разгибательного воздействия, например когда пассажир ударяется лбом о ветровое стекло при ДТП (Schleicher P. et al., 2015). Аксиальный вектор действует на задние отделы двигательного сегмента при вытягивании передних, при этом точка опоры расположена непосредственно сзади за передней колонной, что и приводит к специфичной травме дуги С2. Превалирование дистракционного силового воздействия с выраженным повреждением связочного аппарата может привести к тяжелым последствиям, а именно к неврологической нестабильности с последующим смертельным исходом.
В зависимости от тяжести повреждения выделяют три типа (I, II, III) и один подтип (IIa) травматического спондилолистеза С2 (Effendi B. et al., 1981; Levine A. et al., 1985). В классификации отражены следующие морфологические признаки повреждения: антелистез С2 (мм), ангуляция тела позвонка (°), нарушение конгруэнтности в межпозвоночном суставе С2–3, разрыв межпозвоночного диска (МПД). Показателями тяжести смещения являются степень антелистеза, диастаз перелома дуги и ангуляция тела позвонка. Для правильного классифицирования перелома «висельника» необходимо учитывать все три вышеперечисленных признака. Отмечают изолированное смещение тела С2 вперед в горизонтальной плоскости (антелистез) или более тяжелое смещение с расхождением между собой тела (вперед) и дужки (назад). При последнем варианте происходит отклонение назад остистого отростка в области его основания с нарушением плавности спиноламинарной линии ПК. Выделяют сгибательную и разгибательную ангуляцию тела С2, которые оцениваются на сагиттальных КТ-срезах. Аксиальная ангуляция в результате ротационного смещения определяется на аксиальных срезах и объемных реконструкциях. Нарушение конгруэнтности в межпозвоночном суставе С2–3 является признаком повреждения III типа и характеризуется неполным/полным расхождением суставных поверхностей между собой. На повреждение МПД (II, III типы) по данным КТ указывает снижение его высоты с одновременным утолщением переднего эпидурального пространства за счет дорсального пролапса диска, что может приводить к сужению центральных отделов ПК.