Глава 15. Повреждения живота

На долю повреждений живота в различных регионах нашей страны приходится от 1,5 до 36,5% травм мирного времени, но их частота и тяжесть, несмотря на некоторую тенденцию к снижению, остаются достаточно высокими. В западноевропейских странах в мирное время удельный вес абдоминальной травмы достигает 1,5–4,4% (Ермолов А.С. и др., 2010). Более трети пациентов с политравмой, в том числе произошедшей в результате ДТП, имеют различные повреждения живота.

Особой проблемой является диагностика и лечение сочетанной закрытой травмы живота, сопровождающейся шоком. По данным большинства авторов, на сегодняшний день ведущей причиной утраты трудоспособности и смертности у лиц моложе 40 лет является тяжелая сочетанная травма, в том числе с вовлечением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При такой травме повреждения органов живота возникают более чем у половины пациентов, причем почти у 30% они оказываются доминирующими или конкурирующими. Сочетанная травма живота из-за тяжести повреждений внутренних органов и объективных трудностей диагностики характеризуется высокой частотой осложнений и высокой летальностью, которые составляют от 35 до 83% и от 17 до 73% соответственно (Ермолов А.С. и др., 2010; Тулупов А.Н. и др., 2015; Черкасов М.Ф. и др., 2005). Летальность при сочетанной травме живота в 7–8 раз выше, чем при изолированной (Чирков Р.Н. и др., 2006; Гуманенко Е.К., 2008; Урман М.Г., Субботин А.В., 2009; Tanweer K. et al., 2010). По сообщениям Ю.Б. Шапота (1990) и А.А. Афонина (1998), при изолированной травме одного органа брюшной полости летальность колеблется от 5,1 до 20,4%, а при сочетанной — от 18,3 до 64%.

При политравме имеет место следующая частота сочетаний повреждений различных частей тела: живот + голова + грудь + конечности + таз — 18,2%, живот + голова + грудь + конечности — 10,2%, живот + грудь — 5,7%, живот + голова + грудь + конечности + таз + позвоночник — 4,5%, живот + голова + грудь — 4%, живот + голова — 3,4%, живот + грудь + конечности — 3,4%, живот + голова + грудь + таз — 2,3%, живот + конечности — 1,7%, живот + голова + грудь + конечности + таз + крестец — 1,1%, живот + грудь + таз — 1,1%. При этом доминирующая травма живота встречается у 24% пациентов, а конкурирующая у 28% (Тулупов А.Н. и др., 2015; Тания С.Ш., 2016).

В соответствии с данными СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе у пострадавших с тяжелой закрытой сочетанной травмой наиболее часто диагностируются повреждения печени, селезенки, толстой и тонкой кишок (рис. 15.1).

Рис. 15.1. Частота повреждения органов живота при тяжелой сочетанной травме (Тания С.Ш., 2016)

Вопросы диагностики и лечения данной патологии продолжают активно изучаться. В течение последних нескольких десятилетий в практику хирургии повреждений внедрены и с успехом все шире и шире используются достижения анестезиолого-реаниматологического пособия пострадавшим, современные малоинвазивные лечебно-диагностические технологии (ультрасонография, МСКТ, МСКТ-ангиография, МРТ, ангиография с селективной эмболизацией сосудов, видеолапароскопия и др.), объективные критерии выбора хирургической тактики и рационального объема предпринимаемых оперативных вмешательств. Однако до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при повреждениях паренхиматозных органов, выбора оптимального оперативного доступа, а также рациональной хирургической тактики (Ермолов А.С. и др., 2007; Шапот Ю.Б. и др., 2011). По некоторым аспектам проблемы диагностики и лечения как изолированных, так и сочетанных травм живота существуют четко не определенные, а порой и весьма разноречивые мнения. Все сказанное выше делает ее освещение и дальнейшую проработку чрезвычайно актуальными.

В данном руководстве описаны вопросы анализа данных современной литературы и собственных исследований сотрудников Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, как одного из основных учреждений нашей страны, в отношении изучения наиболее сложных и насущных проблем хирургии повреждений.

Классификация повреждений живота

Общая классификация травм живота приведена на рис. 15.2.

Рис. 15.2. Классификация механических повреждений живота (Тулупов А.Н., 2015)

Закрытыми являются травмы без повреждения кожных покровов, сочетанными — травмы с повреждением двух и более частей тела. Их доминирование и конкурирование определяются по шкалам оценки тяжести повреждений. К множественным относятся травмы в результате воздействия двух и более травмирующих агентов. Принципиально важным является выделение травм живота с повреждением паренхиматозных органов и с повреждением полых органов, имеющих описанную ниже различающуюся клиническую симптоматику. Диагностика травматического шока и определение прогноза для оперативного лечения шокогенных повреждений также освещена ниже в соответствующих главах. Кроме этого, в диагнозе закрытого повреждения живота необходимо указывать обстоятельства получения травмы (автотравма, кататравма и т.д.).

Клиника и диагностика повреждений, возникающих при закрытой травме живота

Клиническая и лабораторная диагностика

При закрытой травме живота наиболее часто можно выявить один из двух синдромов: синдром повреждения паренхиматозных органов или синдром повреждения полых органов. Для первого характерны признаки острой кровопотери и скопления жидкости в свободной брюшной полости без выраженных болей в животе и симптомов раздражения брюшины, для второго — выраженный болевой синдром и клиника перитонита.

При повреждениях живота основополагающим методом диагностики остается клинический, базирующийся на анализе жалоб пострадавшего, обстоятельств и механизма получения травмы, данных физикального исследования.

Основными жалобами пострадавших являются боли в животе, сухость во рту, тошнота, рвота, задержка отхождения газов и стула, невозможность или затруднение при мочеиспускании, появление мочи красного цвета, дискомфорт при определенном положении тела, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами при подсаживании и др. При этом жалобы могут не соответствовать тяжести повреждений органов живота. Так, при ушибах и гематомах передней брюшной стенки болевой синдром может быть весьма интенсивным и, наряду с выраженным напряжением ее мышц, требовать необоснованной лапаротомии. И, наоборот, при массивном внутрибрюшном кровотечении боли в животе могут полностью отсутствовать.