Частота повреждений шеи при сочетанной травме невелика и составляет чуть более 2%. Однако госпитальную летальность при данной патологии, колеблющуюся от 1,8 до 13,4% (Сотниченко А.Б. и др., 2004), трудно признать низкой. Ранения шеи представляют важную проблему для врачей СМП, хирургов стационаров и военно-полевых хирургов. Наиболее трудны для диагностики и лечения проникающие ранения шеи, при которых отмечаются повреждения дыхательных путей, магистральных сосудов, пищевода и нервных стволов. По данным литературы, частота таких повреждений составляет от 5 до 10% ранений мирного времени. У 30% пациентов с проникающими ранениями шеи имеют место множественные повреждения, а у 36% — сочетанные (цервикоторакальные, цервикокраниальные и др.). От 18 до 32% пострадавших с травмами этой локализации поступают в стационар с признаками травматического шока (Сотниченко А.Б. и др., 2004). Летальность при проникающих ранениях шеи составляет около 11%, а при повреждении сонных и подключичных артерий умирает около 2/3 пострадавших (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004).
В настоящее время нет единого мнения о необходимости оперативного вмешательства при ранениях шеи. D.M. Alterman (2012), S.C. Bagheri (2008) и многие другие авторы придерживаются избирательной хирургической тактики. Однако из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что эта тактика привела к летальности в 2,5% случаев за счет нераспознанных повреждений артерий шеи и пищевода (Абакумов М.М., 2013; Зельдин Э.Я., 2016; Сотниченко А.Б., 2003).
Классификация
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблеме лечения травм шеи, четкая систематизированная классификация данной патологии в отечественной и зарубежной литературе отсутствует. В связи с этим нами разработана и используется в клинической практике в настоящее время собственная классификация механических повреждений шеи (рис. 13.1).
Рис. 13.1. Классификация механических травм шеи (Тулупов А.Н., 2012)
К сочетанным повреждениям шеи относятся сопровождающиеся травмами одной или более из других шести анатомических областей тела — голова, грудь, живот, позвоночник, таз и конечности. Сочетанное повреждение может быть получено как при однократном, так и при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих агентов (Тулупов А.Н., 2015).
У значительной части раненных в шею (14,9%) раневой канал проходит через две смежные анатомические области, приводя к фациоцервикальным (8,1%), цервикоторакальным (5,7%) и краниоцервикальным (1,1%) ранениям. Проникающими (глубокими) ранениями являются те, которые сопровождаются повреждением подкожной мышцы шеи.
Крайне важной в практическом отношении является лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи, приведенная в табл. 13.1. В ее основу положен принцип определения доминирующего повреждения, а также сроков и очередности выполнения отдельных оперативных вмешательств.
Таблица 13.1. Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи (Тулупов А.Н., 2015)
Требующие
экстренной
операции | Требующие
срочной
операции | Требующие
отсроченной
операции | Не требующие
операции |
| Ранения магистральных сосудов шеи и их ветвей, ранения щитовидной железы, сопровождающиеся кровотечением Напряженные гематомы шеи Ранения гортани и трахеи с асфиксией | Повреждения ШОП с признаками нарастающего сдавления СМ Ранения гортани и трахеи без асфиксии Ранения глотки и шейного отдела пищевода Ранения грудного протока | Аневризмы сосудов шеи Хилоторакс, хилорея Полные разрывы крупных нервных стволов шеи Переломы позвоночника без синдрома компрессии СМ Ранения слюнных желез Кисты и камни слюнных желез | Точечные ранения шеи без повреждения внутренних органов Ушибы и ненапряженные гематомы мягких тканей и органов шеи |
Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур шеи при неогнестрельных и огнестрельных ранениях, по данным перечисленных в списке литературы авторов, отражена в табл. 13.2. Из представленных в ней данных видно, что наиболее часто наблюдаются ранения сосудов, ларинготрахеальные и фарингоэзофагеальные повреждения. Остальные органы и структуры травмируются гораздо реже.
Таблица 13.2. Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур шеи при неогнестрельных и огнестрельных ранениях (по данным различных авторов)
| Органы и структуры шеи | Частота, % |
| Магистральные артерии | 7,3–16,6 |
| Магистральные вены | 11,5–13,0 |
| Магистральные артерии и вены одновременно | 10,7–36,0 |
| Сосуды и нервы | 54,8 |
| Гортань | 7,7–11,1 |
| Трахея | 5,4–13,1 |
| Гортань и трахея | 6,0–10,0 |
| Глотка | 6,0–8,0 |
| Пищевод | 3,4–5,4 |
| Глотка и пищевод | 4,3 |
| Щитовидная железа | 2,3–6,0 |
| Слюнные железы | 1,2–4,8 |
| Крупные нервы | 3,9 |
| Грудной проток | 0,9–1,0 |
| Позвоночник | 1,4–5,0 |
| СМ | 0,2 |
| Позвоночник и СМ | 8,5–13,7 |
| Два и более органов и структур | 18,0–29,0 |
При определении локализации повреждений широко используется предложенное Н.И. Пироговым деление шеи на три зоны, обозначение которых производится снизу вверх (от сердца к периферии) (рис. 13.2). В определении границ зон существуют определенные разногласия, однако большинство авторов согласны с разделением I и II зон на уровне перстневидного хряща.
Рис. 13.2. Анатомические зоны шеи: I — нижняя; II — средняя; III — верхняя
I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижним краем медиальных головок ключиц и включает в себя крупные сосуды верхнего средостения, общие сонные, позвоночные и подключичные артерии, трахею, пищевод, верхушки легких, яремные вены и грудной проток. Осложнения реконструктивных операций в этой зоне нехарактерны, но возможно одномоментное повреждение грудного протока при ранении левой подключичной артерии.