Повреждения черепа и головного мозга диагностируются не менее чем у 75% пострадавших с сочетанными травмами. В настоящее время СЧМТ в экономически развитых странах является одной из основных причин смерти людей моложе 40 лет (Андреева Т.М. и др., 2007). В течение последних десятилетий сохраняется отчетливая тенденция к увеличению частоты сочетанных черепно-мозговых повреждений с темпом прироста не менее 7% за 5 лет (Яковенко И.В., 2008).
Наиболее частыми причинами СЧМТ являются падение с высоты (28%), ДТП (20%) и бытовые конфликты с применением силы и оружия (11%), в том числе огнестрельного (Феличано Д.В. и др., 2013).
Согласно нашим наблюдениям, при тяжелой сочетанной травме среди других частей тела именно голова повреждается наиболее часто (в 80% случаев) и тяжело. Приблизительно у 25% пострадавших повреждения головы оказываются доминирующими и у 40% — конкурирующими. В структуре черепно-мозговых повреждений преобладает тяжелая патология (ушиб головного мозга (УГМ), внутричерепные гематомы, переломы костей свода и основания черепа), и лишь чуть 1/3 трети пациентов имеют сотрясение головного мозга (рис. 11.1).
Рис. 11.1. Частота черепно-мозговых повреждений при тяжелой сочетанной травме (Тания С.Ш., 2016)
В 50–60% случаев при СЧМТ повреждения головы сочетаются с травмой груди, при этом не менее чем у половины таких пострадавших краниоторакальная травма является тяжелой (Апарцин К.А. и др., 2006; Кариев М.Х., 2007). Сочетанные внечерепные повреждения обусловливают увеличение летальности при ЧМТ более чем в 2 раза (Ермолов А.С., 2004; Могучая О.В. и др., 2006). В настоящее время летальность при тяжелой СЧМТ даже при лечении в условиях современных, хорошо оснащенных и укомплектованных опытными специалистами травмоцентров составляет около 60%. Около 75% умерших в результате политравмы имеют черепно-мозговые повреждения. Более половины реконвалесцентов пожизненно остаются инвалидами.
Классификация черепно-мозговой травмы
По степени тяжести (Самотокин Б.А., 1971):
- легкая (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени);
- средней тяжести (ушиб головного мозга средней тяжести);
- тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга).
По клиническим формам:
- сотрясение головного мозга — без выраженных клинических проявлений либо с выраженными клиническими проявлениями;
- ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени;
- сдавление головного мозга без тяжелого его ушиба либо на фоне тяжелого ушиба. Компрессия внутричерепных структур чаще всего является следствием формирования гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых, внутрижелудочковых, множественных или смешанных), реже она развивается вследствие отека головного мозга, сопровождающего его тяжелые ушибы, вдавленных переломов костей черепа, развития внутричерепных гидром.
По опасности инфицирования оболочек мозга:
- закрытая — без нарушения целости кожного покрова в проекции мозгового черепа;
- открытая — раны мягких тканей в проекции мозгового черепа (всех слоев кожи и сухожильного слоя), слуховых проходов, переломы основания черепа: проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающая.
По типу:
- изолированная;
- сочетанная;
- комбинированная.
По виду нарушения сознания:
Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая триада» (утрата сознания, тошнота/рвота, амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от тяжести повреждения мозга.
Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2–3 мин) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинической картине доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции.
Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия.
Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.
Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа формирования гематомы, ее локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (>1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.
Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов. Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания. Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций, способностью к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности, целенаправленными действиями, адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Пациент произвольно открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих людях, ситуации и др.). Возможна амнезия.