Глава 5. Диагностика политравмы в травмоцентре

Особенности диагностики сочетанных повреждений в травмоцентре заключаются в следующем:

• дефицит времени;
• приоритет лучевых и инструментальных методов исследования;
• необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния;
• мультидисциплинарность, необходимость привлечения широкого круга исследований и специалистов;
• уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.

Ключевым подразделением травмоцентра является противошоковая операционная, куда пострадавший доставляется, минуя приемное отделение, после предварительного оповещения службой скорой помощи. Такая операционная круглосуточно находится в режиме ожидания и не предназначена для проведения как неотложных, так и плановых общехирургических оперативных вмешательств. В состав ее дежурной бригады входят хирург, травматолог, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, сосудистый хирург, эндовидеохирург. В этой операционной в неотложном порядке осуществляются врачебные осмотры, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, при необходимости — интубация трахеи и ИВЛ, выполняются взятие проб крови и мочи для лабораторных исследований, электрокардиография, УЗИ поддиафрагмальных пространств, плевральных синусов, полости малого таза и перикарда (Расширенное целенаправленное УЗИ при травме) на предмет обнаружения жидкости, обзорная рентгенография поврежденных частей тела, проводятся эндоскопические исследования, инвазивные диагностические мероприятия, экстренные и срочные оперативные вмешательства, а также мониторирование функциональных показателей в процессе купирования травматического шока.

У пациентов, находящихся без сознания, при определении тяжести и характера повреждений приоритет принадлежит лучевым и инструментальным методам диагностики. В связи с этим, по возможности, как первоочередное диагностическое мероприятие выполняется СКТ пяти областей тела: головы, шеи, груди, таза и позвоночника. Эти исследования по показаниям могут дополняться мультиспиральной (МСКТ) компьютерно-томографической (КТ) ангиографией. Все диагностические мероприятия, за исключением МСКТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), осуществляются по принципу вызова «на себя» непосредственно в противошоковой операционной одновременно с реанимационно-анестезиологическим и оперативным пособием. Диагностическая аппаратура (передвижной рентгеновский аппарат, аппарат УЗИ, эндовидеохирургическая стойка, эхоэнцефалоскоп, мониторы слежения и др.) находится непосредственно в противошоковой операционной.

МСКТ может быть отсрочена при наличии жизнеугрожающих кровотечений или нарушения дыхания. В таком случае она осуществляется (при сохранении показаний) после экстренных оперативных вмешательств и стабилизации показателей центральной гемодинамики.

Диагностические исследования, выполняемые в стационаре на фоне противошоковых мероприятий, должны отличаться высокой чувствительностью и достоверностью при минимальных временны́х затратах. Объем и последовательность диагностических исследований зависят от механизма травмы и тяжести состояния пострадавшего. При стабильном состоянии пострадавшего диагностику следует начинать с физикальных и неинвазивных инструментальных методов (УЗИ, рентгенодиагностика).

При нестабильной гемодинамике в первую очередь следует выявить и устранить нарушения функции внешнего дыхания и продолжающееся кровотечение. При критическом состоянии пострадавшего допустимы посиндромная диагностика и выполнение реанимационных манипуляций и хирургических операций, направленных на ликвидацию синдромов, которые в короткие сроки могут повлечь смерть пациента. Точная топическая диагностика локализации неугрожающих жизни повреждений в таких случаях выполняется по окончании операций реанимационной направленности.

При сочетанной травме лабораторные методы привлекаются прежде всего для выявления в крови и моче алкоголя, барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов, опиатов и других наркотических препаратов, для оценки величины общей кровопотери (табл. 5.1 и 5.2), состояния свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, белков, электролитов, газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) крови, функции печени и почек, выраженности эндотоксемии и ферментемии, общей резистентности организма (иммунограмма) и микробной обсемененности ран и полостей (бактериологическая диагностика). Ключевыми критериями оценки глубины гемоперфузионных нарушений и гипоксии при травматическом шоке являются уровни лактата и АЧТВ крови.

Таблица 5.1. Изменения лабораторных показателей в зависимости от величины кровопотери (для человека массой тела 70 кг)

Таблица 5.2. Классификация тяжести кровопотери (Committee on Trauma, Chicago, 1997)