Все известные в настоящее время классификации политравмы построены на основе морфологии и клинической картины повреждений, балльной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния. Идеальную схему создать нельзя, так как невозможно при жизни учесть все повреждения и их тяжесть, а тем более выразить все это в баллах или в виде формул с поправочными коэффициентами. На практике клиническая классификация является преобладающей, а балльная оценка используется для сортировки при массовых катастрофах и в условиях военных действий, а также для ретроспективного анализа и прогнозирования. К недостаткам клинических классификаций следует отнести объединение в одну группу повреждений, одинаковых по анатомии, но различных по тяжести, отсутствие или недостаточно четкое выделение ведущих (доминирующих) повреждений. Классификации на основе балльной оценки носят абстрактный характер и не помогают составить конкретный план диагностики и лечения. Также следует помнить, что балльная оценка тяжести травм была разработана по заданию страховых компаний и имела целью не лечение пострадавших, а оценку материального ущерба, причиненного пострадавшему, а также контроль обоснованности госпитализации пациентов в реанимационные отделения, стоимость лечения в которых чрезвычайно высока (Соколов В.А., 2006).
Этим автором в 1990 г. предложена клинико-анатомическая классификация политравмы, включающая все выявленные повреждения, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение пострадавшего к одной из 7 групп повреждений. Полностью достоверное ранжирование становилось возможным только в стационаре после обследования пострадавшего объективными методами, в том числе в результате оперативного вмешательства (лапаротомия, трепанация черепа, торакоцентез и др.) или по результатам аутопсии. Оценку тяжести повреждений производили по AIS. Диагноз устанавливали на основании следующих факторов.
- Ведущее повреждение, то есть тяжелое повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием. Эти повреждения без лечения, как правило, смертельны, а при лечении дают летальность более 10% (тяжесть по AIS 4–5 баллов).
- Менее важные повреждения — неопасные для жизни, но требующие стационарного лечения (тяжесть по AIS 2–3 балла).
- Прочие повреждения, то есть травмы, требующие амбулаторного лечения (1 балл).
- Осложнения травматического и нетравматического генеза.
- Сопутствующие серьезные заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность с диализом, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени с асцитом и т.п.).
- Возраст.
Согласно этой классификации, с учетом ведущего повреждения, все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам:
- I — сочетанная (СЧМТ) черепно-мозговая травма (ЧМТ);
- II — сочетанная травма спинного мозга (СМ);
- III — сочетанная травма груди;
- IV — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
- V — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;
- VI — сочетанная травма органов двух и более полостей;
- VII — сочетанная травма без ведущего повреждения (множественная травма).
Принципиально важным является выделение VII группы, в которую входит почти половина пострадавших, наиболее перспективных в отношении жизненного прогноза и восстановления трудоспособности. У пострадавших этой группы должно быть не менее двух повреждений с тяжестью 3 балла, а опасные и критические для жизни повреждения отсутствуют.
Наиболее частые и типичные повреждения в каждой группе представлены в табл. 2.1.
Таблица 2.1. Распределение ведущих повреждений по группам сочетанных травм и летальность в них (Соколов В.А., 2006)
| Группа травм | Ведущие повреждения | Летальность, % |
| I | Тяжелая ЧМТ; ушиб головного мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная гематома | 32,9 |
| II | Травма позвоночника с нарушением проводимости СМ, тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез | 53,3 |
| III | Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость | 25,9 |
| IV | Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением | 29,6 |
| V | Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец; переломы двух и более крупных сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела | 16,8 |
| VI | Сочетание ведущих повреждений головного мозга и СМ, груди и живота, опорно-двигательного аппарата в различных вариантах | 69,2 |
| VII (без ведущего повреждения) | Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени; переломы позвоночника с частичным повреждением СМ, проявляющиеся умеренными расстройствами чувствительности и движений; переломы костей лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной стенки; внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры; открытые и закрытые переломы конечностей; изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени; синдром сдавливания конечностей легкой и средней степени | 6,0 |
Несмотря на отменную аргументированность, данная классификация широкого распространения в клинической практике, к сожалению, не получила, как и некоторые другие (рис. 2.1).
Нами дополнены известные и приведены в последующих главах данной монографии классификации повреждений отдельных частей тела с учетом таких важных факторов травмы, как сочетанность, множественность, доминирование, шокогенность и прогноз для оперативного лечения.
Рис. 2.1. Классификация сочетанной травмы (Кузнечихина Е.П., 1999)
Литература
- Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.
- Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. и др. Классификация механических травм груди, шеи и торакоабдоминальных ранений: учебно-методическое пособие. СПб.: Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2009. 40 с.
- Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. СПб.: Гиппократ, 2005. 648 с.
- Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждений груди // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. № 1. С. 21–22.