Глава 1. Терминология

Согласно решениям III Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов (1975), Международного симпозиума «Успехи лечения больных со множественными травмами» (1983) и Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), под сочетанной травмой следует понимать механическое повреждение двух или более из семи анатомических частей тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности). За рубежом сочетанную травму обозначают термином политравма, если у пострадавшего имеется несколько повреждений, одно или несколько из которых являются опасными для жизни. Согласно другому определению, политравма — это высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей, оцененное по Шкале сочетанного повреждения (Injury Severity Score — ISS) на 17 баллов и более. В отечественной литературе под последним термином нередко подразумевают множественную и сочетанную травму.

В ряде действующих в настоящее время руководств по военно-полевой хирургии (ВПХ) в странах НАТО недостаточно четко разделяются понятия multiple injuries и associated injuries, что соответствует русскоязычному обозначению множественных и сочетанных повреждений. В официальных годовых отчетах медицинской службы контингента советских войск в Афганистане в 1980–1988 гг. показатели по множественным и сочетанным огнестрельным и взрывным повреждениям также приводились совместно. В различные годы в структуре боевых повреждений они составили от 42 до 67,5%.

Множественными считаются два и более повреждений в пределах одной анатомической части тела. К множественным травмам отнесли два и более повреждений в пределах одной анатомической области, например переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки, к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов.

В отечественной травматологии понятие «множественные повреждения» предполагает повреждение нескольких анатомических образований в пределах одной области тела, даже если повреждение носит открытый характер и причинено одним ранящим снарядом. В то же время в ВПХ множественными считаются ранения, нанесенные несколькими ранящими снарядами, независимо от того, локализуются они в пределах одной анатомической области или нескольких областей. Оба представления достаточно прочно во­шли в сознание врачей и приобрели характер объективного фактора, который необходимо учитывать в практической деятельности. Таким образом, по положению, сложившемуся в травматологии мирного времени, выделяются изолированные, сочетанные и множественные повреждения. Что же касается ВПХ, то в ней разграничиваются одиночные и множественные ранения (один классификационный признак), а также изолированные и сочетанные ранения (другой классификационный признак). Другая терминологическая условность зависит от определения сочетанных повреждений специалистами по частным разделам хирургии. Так, многие военные и гражданские нейрохирурги, отоларингологи, челюстно-лицевые хирурги понимают под сочетанными повреждениями головы наличие повреждений нервных структур и повреждений органов, лечение которых соотносится со специалистами смежного профиля. А в офтальмологии, к примеру, повреждение нескольких структур органа зрения или его вспомогательного аппарата иногда обозначается как сочетанное повреждение глаза. Нередко можно встретить публикации, где повреждения нескольких органов груди или живота обозначаются как сочетанные повреждения груди или живота. Такое положение затрудняет обсуждение проблемы сочетанных травм.

Под термином «политравма» Е.К. Гуманенко (2006) понимает тяжелую либо крайне тяжелую сочетанную или множественную травму, сопровождающуюся острым нарушением жизненно важных функций и требующую хирургических и реанимационных мероприятий интенсивной терапии в специализированном травмоцентре.

Е.К. Гуманенко, С.А. Линник и А.А. Хромов (2021) на основании анализа частоты осложнений и летальности, использовав адаптированную шкалу тяжести повреждений AIS 98, предложили обозначать сочетанные травмы, имеющие индекс NISS ≤17 баллов, как тяжелые сочетанные травмы, при индексе NISS от 18 до 27 баллов — как политравмы, а при индексе NISS ≥28 — как крайне тяжелые политравмы.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цыбуляк Г.Н., 1995). «Особое значение концепция травматической болезни (ТБ) и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, то есть одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994).

В.А. Соколов (2006) сочетанной травмой предлагает называть повреждения одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по Сокращенному индексу тяжести повреждения (Abbreviated Injury Severity — AIS) в 4 балла, а множественной — два и более повреждений в пределах одной анатомической области, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей ограничено до 6 путем объединения головы и шеи.

Следует заметить, что в настоящее время в основе определения этих понятий находится сугубо морфологический подход. В то же время в последние годы за рубежом наметилась отчетливая тенденция дополнить его функциональными параметрами. Так, по мнению Trentz O.L. (2013), политравма — это синдром множественных повреждений, превышающих определенную тяжесть (ISS ≥17) и вызывающих последовательные системные реакции, которые могут приводить к дисфункции или поражению отдаленных органов и жизненно важных систем, непосредственно не подвергшихся повреждениям. Группа экспертов (Pape H.-С. et al., 2014) на основе нескольких согласительных встреч и анализа базы данных предлагает следующие параметры для определения политравмы: значительные травмы с тяжестью от 3 или больше баллов в двух или больше различных анатомических областях AIS вместе с одной или несколькими дополнительными переменными из 5 физиологических параметров.

1. Гипотония [систолическое (АД_сист) артериальное давление (АД) ≤90 мм Hg].
2. Уровень сознания по шкале комы Глазго ≤8 баллов.
3. Ацидоз (избыток оснований ≤–6,0).
4. Коагулопатия [международное нормализованное отношение (МНО) ≥1,4 и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) ≥40 с].
5. Возраст ≥70 лет.