Алгоритм обследования пациента

2. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

У пациента необходимо уточнить:

• когда началось заболевание;
• как началось заболевание (остро, постепенно, с появления каких симптомов);
• возможные причины развития заболевания (переохлаждение, погрешность в диете);
• развитие и течение настоящего заболевания (присоединение новых симптомов, исчезновение привычных симптомов, периодичность обострений);
• как, когда и чем лечился пациент по поводу настоящего заболевания, эффективность лечения;
• что заставило пациента обратиться к врачу именно сейчас.

3. История жизни (anamnesis vitae)

С учетом схематичности взаимодействия врача и пациента в виртуальной обучающей среде анамнез жизни уточняется по сокращенному сценарию.

• Бытовой анамнез: характер питания (качество пищи, режим питания).
• Трудовой анамнез: условия труда (профессиональные вредности, вахтовый режим, частые командировки, ночные смены и т.п.).
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, перенесенные инфекционные заболевания - гепатит, острые кишечные инфекции, туберкулез (контакт с больным туберкулезом), венерические заболевания, малярия, простудные заболевания (как часто болеет), пневмонии, ранения, контузии и перенесенные операции с указанием даты. Необходимо уточнить, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, с указанием длительности заболевания.
• Наследственность: уточняется наличие у кровных родственников психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, болезней обмена веществ (сахарного диабета, мочекаменной, желчнокаменной болезни) и др.
• Аллергологический анамнез: выясняется переносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, профессиональных и бытовых факторов (шерсть домашних животных, пыль). Обязательно указать форму проявления аллергической реакции (дерматит, крапивница, отек Квинке, приступ удушья и др.).
• Вредные привычки: курение (стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день), употребление алкоголя (стаж, количество употребляемых спиртных напитков), наркомания (пристрастие к курению марихуаны, употребление наркотических препаратов для парентерального введения, таблетированных форм).
• Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными и лихорадящими больными, с больными COVID-19, выезд за пределы страны за последние 3-4 нед.

Рис. 3. Раздел истории болезни с результатами диалога врача и пациента