3.1. Гепарины
В руководстве Американской коллегии пульмонологов лечение острых тромбоэмболических осложнений [включая тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии и ТВВО (брыжеечной, воротной и печеночной)] у пациентов без поражения печени рекомендуется начинать с парентерального введения антикоагулянтов. При этом НМГ или фондапаринукс предпочтительнее НФГ для в/в или п/к введения. Чтобы проявить свое действие, все эти антикоагулянты должны связаться с эндогенным антитромбином. НФГ после связывания с антитромбином нейтрализует как фактор Xa, так и тромбин, тогда как НМГ и фондапаринукс натрия нейтрализуют главным образом фактор Xa.
НФГ вводится в основном в/в и требует лабораторного мониторинга активированного частичного тромбопластиново-го времени (АЧТВ). Терапевтический интервал НФГ должен в 1,5-2 раза превышать нормальное АЧТВ. Однако терапевтический интервал - не точный показатель. Терапевтический интервал АЧТВ 1,5-2,5 соответствует примерно 0,3-0,7 ЕД/мл анти-Xa. В то же время, как и с АЧТВ, оценка анти-Xa еще далека от стандартизации, поэтому определение терапевтического интервала анти-Xa также затруднительно.
Из-за этих ограничений и прочих осложнений, связанных с НФГ (т.е. риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, остеопороза и т.д.), этот препарат постепенно вытесняется НМГ, несмотря на то что его действие можно легко обратить протамина сульфатом. НМГ вводится п/к 1-2 раза в сутки в фиксированной дозе для тромбопрофилактики и в расчете на килограмм массы тела - в терапевтических целях. Лабораторный мониторинг
в целом не требуется, но его рекомендуют проводить у пациентов с ожирением, почечной недостаточностью и беременностью. Фондапаринукс натрия вводят п/к 1 раз в сутки в фиксированной дозе без лабораторного мониторинга.
Основное опасение при использовании гепаринов при ЦП - это снижение антитромбина, которое типично для пациентов с тяжелым ЦП. Ключевой вопрос: эффективны и безопасны ли фиксированные или рассчитанные по массе тела дозы НМГ при ЦП так же, как они эффективны и безопасны у пациентов без поражения печени. Нерандомизированные исследования показали, что НМГ в фиксированной профилактической дозе 4000 МЕ/сут п/к и без лабораторного мониторинга был эффективен и безопасен у больных ТВВ. Наконец, плазма пациентов с ЦП, по-видимому, более восприимчива к антикоагулянтному эффекту, опосредованному НМГ, несмотря на то что у них низкий уровень антитромбина. Единственное проведенное на сегодня рандомизированное исследование показывает, что НМГ в фиксированной профилактической дозе без лабораторного мониторинга эффективен и безопасен в предотвращении ТВВ у пациентов с циррозом.