Введение
Современная медицина использует спектр методов исследования органов пищеварения, который постоянно пополняется, но многообразие существующих диагностических методов иногда ставит клинициста перед проблемой непростого выбора. Продумывая алгоритм диагностического поиска, врач должен понимать клинические цели обследования, руководствоваться нормативными документами, учитывать материально-технические возможности учреждения и, в условиях хозрасчетной медицины, принимать во внимание материальные возможности самого больного, а также его согласие на проведение обследования.
Сочетанность гастроэнтерологических заболеваний требует использования комплексных методик, позволяющих оценить морфофункциональное состояние сразу нескольких органов пищеварения. Для ранней диагностики целого ряда заболеваний требуется использование неинвазивных высокоинформативных тестов.
Диагностическая ценность инструментальных и лабораторных методов исследования не умаляет значимости традиционных клинических методов обследования: расспрос, сбор анамнеза, объективное обследование. При несоответствии результатов обследования клиническому представлению о больном требуется тщательный анализ полученных данных, повторное обследование, необходимое для исключения влияния субъективных факторов и артефактов. Только высокая квалификация всех специалистов — клиницистов, эндоскопистов, врачей лучевой, лабораторной и функциональной диагностики способна обеспечить правильную диагностику, тем самым определить правильную стратегию лечения, ибо и сегодня остается справедливым древнее высказывание: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит».
В последние годы XX века в странах с высоким уровнем медицины стал актуальным новый методологический подход к оценке результата медицинского вмешательства при различных заболеваниях, в том числе гастроэнтерологических — изучение качества жизни, связанного со здоровьем. Многочисленные исследования показали, что при большинстве гастроэнтерологических заболеваний качество жизни пациента снижается соответственно тяжести заболевания, а улучшение показателей наблюдается при адекватной и эффективной терапии. Широкое внедрение психологического тестирования в современную гастроэнтерологию обусловлено участием психосоматических механизмов в формировании, например, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, функциональных заболеваний органов пищеварения. Базовые инструменты для проведения исследований качества жизни — это специально разработанные опросники, обладающие психометрическими свойствами: надежностью, чувствительностью и валидностью. Опросники, используемые гастроэнтерологами, разделяются на общие (типа WHOQOL 100, MOS–SF–36 и т.д.) и специальные, предназначенные только для больных с заболеваниями органов пищеварения — Gastrointestinal Symptom Raiting Scale и др.
Качество жизни оценивается по анкете SF–36, которая является универсальной, стандартизованной, наиболее удобной для практического использования при проведении популяционных и специальных исследований. В анкете содержится 36 вопросов, ответы на которые выражаются в баллах от 0 до 100, причем большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни. Показатели оцениваются по восьми шкалам:
1) шкала физического функционирования — степень, в которой здоровье ограничивает выполнение физических нагрузок (ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, самообслуживание и др.);
2) шкала ролевого функционирования — влияние состояния больного на выполнение будничной работы;
3) шкала боли — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;
4) шкала общего здоровья — сам больной оценивает свое здоровье в настоящий момент и перспективы лечения;
5) шкала жизнедеятельности — ощущения больным полноты сил и энергии или, наоборот, обессиленности;
6) шкала социального функционирования — как физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);
7) шкала ролевого эмоционального функционирования — оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (в том числе уменьшение объема работы, снижение ее качества, большие затраты времени и др.);
8) шкала психического здоровья — оценка настроения, то есть наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Оценка уровня депрессии проводится по шкалам Гамильтона, Цунга, Монтгомери–Асберга. Чаще всего используют тест Спилберга и шкалу Гамильтона. Шкала Гамильтона заполняется врачом и содержит 23 вопроса. При подсчете сумма баллов 0–7 свидетельствует об отсутствии депрессии, оценка 7–16 баллов характеризует «малый депрессивный эпизод», выше 16 баллов — большой депрессивный эпизод, крайняя степень тяжести депрессии — 53 балла.
Оценку уровня личностной тревожности проводят с помощью теста Спилберга–Ханина. После заполнения анкеты балльную оценку уровня тревожности рассчитывают по формуле:
Т = Р – О + 50,
где Р — сумма балов строк 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18;
О — сумма баллов строк 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20;
Т — коэффициент тревожности (менее 41 — тревожность низкая, 41–45 — умеренная, более 45 — высокая).
Применяют также факторный опросник Р. Кеттела, патохарактерологический опросник А.Е. Личко, тест межличностных отношений Е.А. Джагинова, диагностику форм агрессии Басса–Дарки и др.
Использование этих методов у гастроэнтерологических больных имеет практическое значение, поскольку при выявлении тревоги и депрессии применение психологических методов лечения и в ряде случаев психотропных препаратов существенно повышает эффективность терапии.