Глава 2. Общие правила работы с височной костью

Перед началом диссекции необходимо удалить все мягкие ткани, которые затрудняют осмотр и изучение анатомии височной кости, а также могут помешать последующей работе.

Первое, что необходимо сделать при работе с височной костью, — определить ее сторону (правая или левая). Для этого следует отталкиваться от взаиморасположения двух основных ориентиров: задней стенки наружного слухового прохода (НСП) и сосцевидного отростка, располагающегося кзади от НСП (рис. 2.1, 2.2).

Рис. 2.1. Препарат правой височной кости

Рис. 2.2. Препарат левой височной кости

Важным условием для выполнения диссекции является правильное расположение височной кости в фиксаторе, которое должно совпадать с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

Перед началом работы следует мысленно представить трехмерную модель и пространственное взаимоотношение структур среднего и внутреннего уха на конкретной височной кости.

При выборе увеличения микроскопа следует помнить, что в поле зрения отохирурга должна попадать не только непосредственная область работы, но и окружающие ее зоны, поэтому, особенно на начальных этапах, кратность увеличения не должна быть слишком высокой. Такой подход позволяет получать целостное трехмерное представление о синтопии изучаемых структур. При проведении мастоидэктомии целесообразно вообще избегать использования микроскопа и переходить к работе с ним только после визуализации короткого отростка наковальни и выступа латерального полукружного канала (ЛПК). По мере приближения к структурам внутреннего уха увеличение должно проградиентно расти и достигать максимальных значений при вскрытии спирального канала улитки, полукружных каналов, преддверия и внутреннего слухового прохода (ВСП).

При работе с бором надо соблюдать определенные правила. В руке бор удерживают так же, как и ручку. Рабочей частью фрезы является ее боковая поверхность, поэтому угол наклона бора к зоне свер­ления должен быть острым, а не прямым. Давление, оказываемое на бор, должно быть пропорционально объему костной ткани, подлежащей удалению. Для лучшего контроля над бором и повышения точности движений во время работы мизинец необходимо фиксировать на удобной для этого части височной кости (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Положение рук

При проведении костной работы следует использовать фрезу максимального диаметра, что позволяет минимизировать риск повреждения важных анатомических структур. Длина фрезы должна соответствовать глубине сверления — не стоит применять длинную фрезу при поверхностной работе. Чем короче фреза, тем лучше контроль над бором.

Основной объем костной работы осуществляют режущими борами, алмазные фрезы используют при выделении мелких или легко повреждаемых образований, таких как лабиринт внутреннего уха, ТМО, поверхность сигмовидного синуса, канал лицевого нерва. При сверлении вблизи мелких структур височной кости целесообразно использовать вращение бора «от структуры».

Важным правилом работы с височной костью, как и в практической отохирургии, является адекватная визуализация операционного поля. Для достижения качественного обзора при сверлении избегайте «колодцев» и «туннелей» в толще кости, осуществляйте максимально широкий доступ.