ПРИЛОЖЕНИЯ

Всегда

Иногда

Редко

Никогда

1. У меня появляется тревога, когда калоприемник наполнен

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

2. Я боюсь, что калоприемник отклеится

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

3. Мне необходимо знать, где находится ближайший туалет

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

4. Меня волнует, что калоприемник может пахнуть

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

5.Меня беспокоят звуки, издаваемые стомой

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

6. Мне необходим дневной отдых

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

7. Калоприемник ограничивает выбор одежды, которую я могу носить

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

8. Я чувствую себя уставшим в течение всего дня

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

9. Из-за стомы я чувствую себя сексуально непривлекательным

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

10. Я плохо сплю ночью

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

11. Меня волнует, что калоприемник шуршит

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

12. Я стесняюсь своего тела из-за стомы

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

13. Мне тяжело ночевать не дома

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

14. Мне трудно скрыть, что я ношу калоприемник

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

15. Меня беспокоит, что мое состояние обременительно для близких

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

16. Я избегаю близких физических контактов с друзьями

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

17. Стома мешает мне общаться с людьми

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

18. Я боюсь знакомиться с людьми

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

19. Я чувствую себя одиноким даже тогда, когда нахожусь среди людей

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

20. Меня беспокоит, что я доставляю неудобства семье

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

№

Вопрос

Варианты ответа

Оценка в баллах

1

Удовлетворены ли Вы профессиональным уровнем работы врачей (компетентность врачей в диагностике, полезность советов врачей по лечению и др.)?

Да, удовлетворен

5

Больше удовлетворен, чем не удовлетворен

4

Не полностью удовлетворен

3

Затрудняюсь ответить

2

Не удовлетворен

1

2

Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей?

С вниманием и участием

5

Не очень внимательно

4

С безразличием

3

Затрудняюсь ответить

2

С раздражением и грубостью

1

№

Вопрос

Варианты ответа

Оценка в баллах

3

Удовлетворены ли Вы профессиональным уровнем работы среднего медперсонала (владение техникой манипуляций, быстрое и четкое выполнение назначений врача, полезность советов и др.?

Да, удовлетворен

5

Больше удовлетворен, чем не удовлетворен

4

Не полностью удовлетворен

3

Затрудняюсь ответить

2

Не удовлетворен

1

4

Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала?

С вниманием и участием

5

Не очень внимательно

4

С безразличием

3

Затрудняюсь ответить

2

С раздражением и грубостью

1

5

Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением КРСБ (наличие средств по уходу за стомой, обучающих материалов и т.п.)?

Да, удовлетворен

5

Больше удовлетворен, чем не удовлетворен

4

Не полностью удовлетворен

3

Затрудняюсь ответить

2

Не удовлетворен

1

6

Удовлетворены ли Вы организацией работы КРСБ (наличие больших очередей в КРСБ, недоступность специалистов, несоблюдение конфиденциальности и др.)?

Да, удовлетворен

5

Больше удовлетворен, чем не удовлетворены

4

Не полностью удовлетворен

3

Затрудняюсь ответить

2

Не удовлетворен

1

7

Удовлетворены ли Вы объемом помощи, оказанной в КРСБ (предоперационная подготовка, уход за стомой, обучение уходу за стомой, др.)?

Да, удовлетворен

5

Больше удовлетворен, чем не удовлетворены

4

Не полностью удовлетворен

3

Затрудняюсь ответить

2

Не удовлетворен

1

Я получил... (Оценка в баллах)

1

2

3

4

1. Достаточно информации о том, где получить консультацию и поддержку по поводу стомы

2. Возможность на практике освоить уход за стомой

3. Достаточно информации и/или практики по применению средств ухода за стомой

4. Информацию о том, как жить со стомой, в присутствии своих родственников

5. Всю необходимую помощь в обучении уходу за стомой

6. Необходимую информацию по уходу за кожей вокруг стомы

7. Достаточную информацию относительно того, как жить со стомой

8. Исчерпывающую письменную информацию о жизни со стомой

9. Полезную устную информацию о жизни со стомой

10. Своевременную информацию о стоме

11. Возможность участвовать в определении места расположения стомы

12. Необходимую информацию о специальной диете после формирования стомы

13. Достаточную информацию от медицинских специалистов относительно половой жизни

Общий средний балл

Насколько важно для меня получить? (Оценка в баллах)

1

2

3

4

1. Достаточно информации о том, где получить консультацию и поддержку по поводу стомы

2. Возможность на практике освоить уход за стомой

3. Достаточно информации и/или практики по применению средств ухода за стомой

4. Информацию о том, как жить со стомой, в присутствии своих родственников

5. Всю необходимую помощь в обучении уходу за стомой

6. Необходимую информацию по уходу за кожей вокруг стомы

7. Достаточную информацию относительно того, как жить со стомой

8. Исчерпывающую письменную информацию о жизни со стомой

9. Полезную устную информацию о жизни со стомой

10. Своевременную информацию о стоме

11. Возможность участвовать в определении места расположения стомы

12. Необходимую информацию о специальной диете после формирования стомы

13. Достаточную информацию от медицинских специалистов относительно половой жизни

Общий средний балл