Раздел 1 НЕОТЛОЖНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ СТОМАТОЛОГА

Ангионевротический отек - наследственное или приобретенное заболевание, для которого характерно появление отека глубоких слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и др.), исчезающего в большинстве случаев в период до 72 ч.

Этиология и патофизиология

По возможному механизму развития выделяют ангиоотек с преимущественным вовлечением системы комплемента. Патогенез основан на активации системы комплемента по классическому пути, контактной кининформирующей системы и фибринолиза.

Среди ангиоотеков с другими механизмами развития выделяют аллергическую форму, обусловленную чаще I типом реакций гиперчувствительности, в основе которого лежит механизм, опосредованный активацией тучных клеток c последующим высвобождением медиаторов, таких как гистамин, лейкотриены и простагландины. Данные медиаторы приводят к расширению сосудов сосочкового слоя кожи, повышению проницаемости сосудистой стенки, межклеточному отеку и миграции в очаг воспаления различных клеток (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, лимфоциты). Затем развивается отек в глубоких слоях дермы

и подкожно-жировой клетчатки, нередко с образованием волдырей, которые сопровождаются кожным зудом.

Аллергический ангиоотек обусловлен предшествующей сенсибилизацией к определенному аллергену. Он возникает при повторных контактах с одним и тем же или с перекрестно-реагирующими аллергенами (лекарственные препараты, пищевые продукты, яд насекомых, латекс и др.).

Факторы, усиливающие тяжесть процесса и отрицательно влияющие на его лечение:

► наличие у больного бронхиальной астмы;

► наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы;

► лекарственная терапия (|3-адреноблокаторы, в том числе в виде глазных капель для лечения глаукомы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ингибиторы моно-аминооксидазы).

Профилактика

► Тщательный сбор аллергологического анамнеза перед стоматологическим вмешательством (под общей или местной анестезией), выявление аллергенов, провоцирующих аллергические реакции у пациентов, в том числе ангионевротиче-ский отек.

► Не использовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции в прошлом.

► В качестве анестетиков безопаснее использовать препараты без консервантов [мепивакаин (Мепивастезин*)] или с наименьшим их содержанием [артикаин + эпинефрин (Уби-стезин*)].

► Существует перекрестная аллергия на медикаменты, латекс и ряд фруктов (банан, авокадо, киви). В случаях любых форм аллергии в прошлом, в том числе не только на медикаменты, - провести профилактическую подготовку антигистамин-ными препаратами, начав ее за 3 дня до стоматологического приема в возрастной дозировке.

► При наличии у пациента тяжелых форм обязательна консультация у аллерголога для решения вопроса о безопасности

амбулаторного стоматологического лечения и назначения возможных видов премедикации. ► Если пациент уже принимает лекарственные препараты с целью профилактики и лечения аллергических заболеваний, необходимо удостовериться в том, что пациент вовремя принял препараты и пик их лечебного действия приходится на время оказания стоматологической помощи. Симптоматика заболевания проявляется плотными безболезненными незудящими отеками, которые могут локализоваться практически на любых участках тела: верхних и нижних конечностях (руки, стопы, бедра и др.), лице (веки, губы), полости рта (язык, мягкое нёбо), туловище, гениталиях, а также подслизи-стом слое верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

При поражении верхних дыхательных путей отек обычно располагается выше гортани, захватывая губы, язык и глотку. Отеки гортани проявляются осиплостью голоса, афонией, стридороз-ным дыханием. Хотя бы один раз в жизни ангионевротический отек отмечается у 50% больных. В тяжелых случаях он приводит к асфиксии и смерти.

Рецидивирующий кишечный отек может вызывать абдоминальную боль, анорексию, диарею и рвоту. При эндоскопии обнаруживают сегментарный подслизистый отек без признаков воспаления. Клиническая картина часто напоминает «острый живот» или кишечную непроходимость.

Редкими проявлениями являются плевральный выпот, динамическое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезом (при локальном отеке головного мозга), дизурия и задержка мочи (при отеке мочевого пузыря и уретры), отеки мышц (спины, шеи, плеча, предплечья и др.) и суставов (плечевых, бедренных).

Отеки возникают спонтанно или провоцируются эмоциональным стрессом, инъекцией лекарственных препаратов или стоматологическими вмешательствами (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Алгоритм неотложной помощи больным с ангионевротическим отеком

(отеком Квинке)

Примечания

1. Локальные поражения захватывают веки, слизистые оболочки полости рта, губы, шею, ушные раковины. Отек большой, бледный, плотный, при надавливании ямка не остается.

2. Особенно опасным является отек в области гортани, который проявляется охриплостью голоса, «лающим» кашлем, удушьем, частым поверхностным дыханием.

3. Прекратить взаимодействие больного с аллергеном: отменить анестезию, не применять антисептики и другие стоматологические препараты.

4. Успокоить больного, снять эмоциональную нагрузку, обеспечить доступ свежего воздуха, дать выпить воды, положить холодный компресс на пораженную область для уменьшения интенсивности зуда и отека.