Диетотерапия — основа патогенетического лечения ПА к БКМ, поскольку другие этиопатогенетические методы терапии у новорожденных детей недопустимы Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов (IV, D). В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка. Диетотерапия в период новорожденности носит лечебно-диагностический характер и зависит от вида вскармливания младенца.
Диетотерапия носит поэтапный характер: 1-й этап — диагностический; 2-й этап — лечебная элиминационная диета; 3-й этап — расширение рациона. Срок элиминации аллергена не менее 6 мес, в тяжелых случаях — не менее 12 мес.
У детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение ГМ в питании ребенка в максимальном объеме. На первом этапе кормящей женщине назначают гипоаллергенную диету с исключением всех продуктов, содержащих БКМ, молоко других млекопитающих, а также говядину, телятину. При этом степень ограничений и набор продуктов в ней индивидуальны и зависят, в первую очередь, от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери.
Учитывая, что ПА часто носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, из рациона питания матери исключаются:
- яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя; икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо;
- бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности;
- продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты;
- газированные напитки, квас;
- продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин (квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, копчености, соленья, маринады);
- продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока (лук, чеснок, редька, редис).
Какие продукты может употреблять кормящая мать при ПА к БКМ у ребенка:
- овощи: картофель; все виды капусты (белокочанную, кольраби, брюссельскую и т.д.); кабачок, светлая тыква; горошек зеленый замороженный, фасоль белая;
- крупы: гречневая, рисовая, кукурузная, ячневая, перловая, овсяная. Варить на воде;
- мясо: индейка, кролик, нежирная свинина, баранина — лучше в отварном или запеченном виде;
- масло: оливковое, подсолнечное, тыквенное, кукурузное;
- фрукты: яблоки, груши, бананы;
- хлебобулочные изделия без молока и яиц: хлеб ржаной или пшеничный без молока и яйца; выпечка;
- макаронные изделия без молока и яйца;
- чай, вода.
Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями ПА (тяжелый АД или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией) с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания ГМ и назначение лечебной АКС на период от нескольких дней до 2 нед.
При отсутствии или недостатке ГМ в питании детей с ПА к БКМ используют адаптированные лечебные смеси, сбалансированные по нутритивному составу соответственно возрасту и не вызывающие аллергических реакций.
При невозможности по каким-либо причинам грудного вскармливания необходимо помнить следующее.
- Нельзя менять одну ДМС на другую, если в смесях содержатся те же самые БКМ.
- Кисломолочное брожение не снижает аллергенности БКМ, поэтому использование кисломолочных смесей при лечении ПА необоснованно.
- Использование нативного козьего молока и смесей на его основе с целью лечения ПА к БКМ у детей необоснованно, так как дети с ПА дают аллергические реакции к белкам козьего молока.
- Безлактозные смеси не должны применяться для лечения ПА к БКМ, так как их аллергенность не снижена.
- Смеси на основе изолята белка сои не являются продуктами первого выбора в остром периоде ПА. Применение допускается лишь у детей в возрасте старше 6 мес при нетяжелых проявлениях ПА к БКМ, при отсутствии гастроинтестинальных нарушений и сенсибилизации к белку сои, с целью коррекции белковой части гипоаллергенного рациона в периоде ремиссии при необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты у больных с аллергией к БКМ. По данным обзора литературы Американской педиатрической академии, от 10 до 14% детей с аллергией на БКМ приобретут сенсибилизацию к сое с более высоким уровнем заболеваемости не-IgE-опосредованной аллергией на БКМ, чем IgE-опосредованной. В соответствии с последним метаанализом распространенность аллергии к сое в общей популяции составила 0,5%, тогда как распространенность сенсибилизации после использования соевой смеси достигло 8,7%.
- Смеси на основе гидролизата рисового белка на территории Российской Федерации в настоящее время не зарегистрированы. Формула на основе частично или глубоко гидролизованного протеина риса считается безопасной и достаточно эффективной для лечения детей с аллергией к БКМ и рассматривается в качестве метода лечения у некоторых грудных детей, которые не переносят смеси на основе глубокого гидролиза БКМ («Пико», Селия Лакталис, Франция).
Коровье молоко (КМ) содержит более 40 белков, из которых более 20 способны вызывать аллергическую реакцию. Основными БКМ являются казеины (80%) и сывороточные белки (20%), из которых самый важный — это β-лактоглобулин. При этом, несмотря на то что казеины составляют бóльшую часть БКМ, сывороточные белки обладают наибольшей сенсибилизирующей активностью. При назначении смесей на основе БКМ нельзя забывать, что возможны перекрестные аллергические реакции с другими продуктами, поэтому выбор смесей осуществляется с учетом возможных реакций (табл. 9.1).
Таблица 9.1. Выбор продуктов питания ребенка в зависимости от возможных перекрестных реакций компонентов коровьего молока
| Характеристика компонентов БКМ | Продукт для питания ребенка |
| β-лактоглобулин (20%) — белок сыворотки коровьего молока — обладает наиболее выраженной сенсибилизирующей активностью | В качестве лечебной смеси предпочтительно использовать смеси глубокого гидролиза сывороточных белков |
| Женское молоко не содержит β-лактоглобулин, в то время как этот белок входит в состав молока всех млекопитающих, поэтому кормление ребенка смесями на основе коровьего или козьего молока, а также молоком других копытных животных может способствовать ранней сенсибилизации ребенка и появлению клинических симптомов ПА | Стараемся сохранить грудное вскармливание в полном объеме как можно дольше для профилактики появления симптомов ПА у ребенка. Если это невозможно, стараемся выбирать смеси на основе гидролиза сывороточных БКМ |
| α-Лактальбумин коровьего молока может вызывать перекрестные аллергические реакции с овальбумином (основным белком) куриного яйца | При элиминационной диете из рациона матери/ребенка необходимо исключать куриное яйцо |
| Бычий сывороточный альбумин является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину у больных с аллергией к БКМ | При элиминационной диете из рациона ребенка необходимо исключать говядину и телятину |
| Белки казеины присутствуют в молоке всех млекопитающих, поэтому при аллергии к казеину коровьего молока возможны аллергические реакции на козье, верблюжье и кобылье молоко | При ПА к БКМ нельзя использовать в питании ребенка коровье молоко, ДМС на основе белков молока других копытных животных (козье, верблюжье, кобылье) |
| β-Казеин является основным белком козьего молока и может вызывать не только аллергические реакции у детей, страдающих аллергией к БКМ, но также являться самостоятельным аллергеном, провоцируя тяжелые аллергические реакции у пациентов, устойчивых к БКМ | При ПА к БКМ нельзя использовать в питании ребенка козье молоко или ДМС на основе белков козьего молока или молока других копытных животных |
| β-Казеин коровьего молока гомологичен (подобен) α-казеину женского молока, в котором указанная фракция является преобладающим компонентом, поэтому при аллергии к БКМ возможно развитие сенсибилизации и к казеину женского молока | В некоторых случаях при диетотерапии ПА к БКМ нужно исключать из рациона питания ребенка ГМ, если все иные методы диетотерапии не дали эффекта. Но это может сделать только лечащий врач |
| При аллергии к казеину коровьего молока возможны аллергические реакции на кисломолочные продукты и сыры, так как в них присутствует казеин, а термическая обработка и ферментативный гидролиз не снижают аллергенность основных БКМ | При ПА к БКМ из рациона питания матери (при грудном вскармливании) и ребенка (при смешанном и искусственном вскармливании) должны быть исключены не только молоко, ДМС, но и молочные продукты (кефир, ряженка, творог, сметана, сливочное масло, сыр, сливки, йогурт и т.д.) |