Глава 4. Диагностика рака молочной железы

• Диагностический алгоритм диагностики РМЖ включает в себя ряд последовательных этапов, позволяющих определиться в характере процесса и поставить клиническую стадию заболевания.
• Визуальный осмотр дает представление о наличии асимметрии и деформации молочных желез, изменения кожного покрова (отек, гиперемия, изменение сосудистого рисунка, втяжение соска).
• При пальпации молочных желез обнаруживается плотное, ограниченно подвижное узловое образование, без четких границ, чаще безболезненное, с наличием или отсутствием локальных кожных симптомов.
• Пальпация регионарных зон лимфооттока позволяет выявить наличие единичных или множественных плотных увеличенных ЛУ, иногда спаянных в конгломерат, на стороне опухолевого процесса или с противоположной стороны.
• Пальпации подлежат аксиллярная, над-, подключичная и па­ра­стер­нальная зоны.

Маммографическое исследование молочных желез

• Маммографическое исследование является стандартом современной диагностики большинства заболеваний молочных желез.
• В соответствии с рекомендациями женщинам в возрасте 40 лет при отсутствии клинических проявлений выполняется «базисное» исследование, женщинам 45–50 лет, если клинических симптомов нет, маммо­графия показана 1 раз в 2 года. Аналогичен календарь наблюдения для более старшего возраста (исключая группы риска по заболеваемости РМЖ).
• Дополнительный объем информации в реальном времени можно получить при ультразвуковом методе исследования.
• Маммография + сонография: 92–96% чувствительность, 90–97% специфичность.
• К дополнительным методам обследования молочных желез сейчас относят рентгеновскую компьютерную томографию, сцинтимаммографию.
• Преимущества метода:
  • возможность визуализации микрокальцинатов без солидного компонента;
  • возможность дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний и РМЖ;
  • возможность выявления непальпируемых образований.
• Недостатки:
  • снижение диагностических характеристик при повышенной плотности молочной железы;
  • трудности изучения ретромаммарного пространства;
  • часто возникает необходимость дополнительных диагностических процедур (УЗИ, МРТ);
  • невозможность использования при обследовании женщин с протезированными молочными железами.
• Маммография обычно выполняется в двух проекциях: прямой и косой, при необходимости используется боковая проекция с медиальным ходом луча.
• В интерпретации исследования учитываются:
  • структура паренхимы молочных желез;
  • нарушения архитектоники и асимметрия плотности железы;
  • наличие объемных образований (квадрант молочной железы, размер, интенсивность тени, форма, контуры и структура);
  • кальцинаты;
  • состояние кожи, соска и ретромаммарное пространство.
• Типы плотности паренхимы:
  • ACR1 — преобладание жировой ткани;
  • ACR2 — фиброзно-железистая ткань;
  • ACR3 — негомогенная плотная ткань;
  • ACR4 — чрезмерно плотная ткань.
• Для клинической практики очень важно завершающее стадирование рентгенологического заключения по системе BIRADS:
  • BIRADS 1 — нет изменений, риск рака — 0%;
  • BIRADS 2 — доброкачественные изменения, риск рака 0%;
  • BIRADS 3 — вероятные доброкачественные изменения, риск рака <2%;
  • BIRADS 4 — вероятные злокачественные изменения, риск рака ~30%;
  • BIRADS 5 — высокоподозрительные изменения, риск рака
    ~95%;
  • BIRADS 6 — гистологически верифицированный рак.
• Последние три категории являются показанием к выполнению биопсии молочных желез.

Рентгенологическая семиотика РМЖ представлена на рис. 4.1–4.8.

Дуктография

• Техника выполнения: введение в сецернирующий проток 0,3–1 мл контраста (рис. 4.9). После появления чувства распирания проводится маммография.

Рис. 4.1. Образование с размытым контуром. (Предоставлено д-ром мед. наук Г.П. Корженковой)

Рис. 4.2. Микрокальцинаты. (Предоставлено д-ром мед. наук Г.П. Кор­жен­ковой)

Рис. 4.3. Образование с тяжистым контуром. (Предоставлено д-ром мед. наук Г.П. Корженковой)

Рис. 4.4. Образование с тяжистыми контурами и микрокальцинатами. (Предоставлено д-ром мед. наук Г.П. Корженковой)

Рис. 4.5. Изменения центрального отдела. (Предоставлено д-ром мед. наук Г.П. Корженковой)

Рис. 4.6. Мультицентричный рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы. (Предостав­лено д-ром мед. наук Г.П. Корженковой)

Рис. 4.7. Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы. (Предоставлено д-ром мед. наук Г.П. Корженковой)

Рис. 4.8. Местно­рас­про­стра­нен­ный рак молочной железы. (Пре­до­ставлено д-ром мед. наук Г.П. Кор­жен­ко­вой)

Рис. 4.9. Контрастирование протоков молочных желез (симптом

«ампутации» протока, симптом деформации). (Предоставлено д-ром

мед. наук Г.П. Кор­жен­ковой)

• До выполнения исследования необходимо получить цитологическое заключение о характере выделений из соска.
• Показания к проведению дуктографии:
  • выделения из соска при различной внутрипротоковой па­-
    тологии.
• Противопоказания: воспалительные изменения.
• Диагностические характеристики: точность исследования составляет 92–96%.

Томосинтез

• В последнее время технологии визуализации позволяют диаг­ностировать новообразования на наиболее ранних стадиях.
• К подобным методикам относится метод изображения молочной железы в трех проекциях (3D) или цифровая маммография с томосинтезом.
• При толщине срезов в 1 мм удается получить изображения высокого разрешения, как на маммограммах, а иногда и лучше.
• Процесс очень напоминает компьютерную томографию: обзор тела под различными углами и объемная реконструкция в набор 3D-изображений (рис. 4.10–4.12).
• Клиническая эффективность томосинтеза при сравнении со стандартным маммографическим исследованием определена в ряде разработок.
• Произведено сравнение эффективности 2D- + 3D-изо­бра­же­ний против 2D. Определяемые диагностические характеристики следующие:
  • чувствительность возросла с 66 до 76%;
  • специфичность возросла с 81 до 89%;
  • количество повторных вызовов снизилось на 43%.
• Непальпируемые новообразования определяются у 30% женщин (по данным скрининговых программ).
• Прицельная биопсия с использованием малоинвазивных методик расширяет возможности верификации непальпируемых образований.
• Точная морфологическая диагностика определяет тактику лечения, улучшает его результаты (рис. 4.13).