Глава 39. Лекарственные средства для лечения заболеваний ЛОР-органов — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Наружный отит — заболевание инфекционной этиологии, характеризуемое воспалительными изменениями ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки. Заболевание может протекать в виде фурункула наружного слухового прохода (ограниченная форма) либо в виде разлитого воспаления (диффузная форма).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми (60–98%) возбудителями наружного отита являются Pseudomonas aeruginosa (до 70–80%), представители рода S. aureus, S. epidermidis, реже — представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробные микроорганизмы. Патогенные грибы встречаются в 5–10% случаев, как правило, в виде бактериально-грибковых ассоциаций. Присоединение грибковой флоры чаще наблюдается при длительной АБТ наружного отита.

В основе патогенеза заболевания лежит дисбаланс между скоростью размножения патогенных микроорганизмов и их элиминацией из области наружного слухового прохода с помощью механизмов естественного клининга (рис. 39.1). Удалению патогенных микроорганизмов из наружного слухового прохода способствуют низкий pH кожи в нем, присутствие жирных кислот, лизоцима и ушной серы в секрете кожных желез и ушной серы, создающих защитную пленку на поверхности кожи, а также естественный механизм самоочищения с миграцией эпителия наружного слухового прохода кнаружи. Механическое или химическое удаление этих факторов становится причиной избыточной сухости кожи и снижает ее антибактериальную защиту, приводя к размножению патогенных микроорганизмов.

Рис. 39.1. Патогенез наружного отита. ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение

В то же время ситуации, вызывающие обструкцию и нарушение вентиляции наружного слухового прохода, способствуют локальному повышению температуры и влажности, создают условия для скопления питательных веществ и избыточного бактериального роста. Дополнительными предрасполагающими факторами колонизации патогенными микроорганизмами являются избыточная влажность, температура окружающей среды, нахождение в воде.

К механизмам, ответственным за инвазию бактериальной флоры в кожу наружного уха, относят микротравматизацию инородными телами и мацерацию кожного покрова вследствие воздействия влаги, а также сопутствующую патологию кожи (экзема, псориаз, себорейный дерматит), создающие входные ворота для проникновения микроорганизмов.

Патогены, попадая на кожу наружного слухового прохода, индуцируют развитие классической воспалительной реакции, вовлекающей сосуды микроциркуляторного русла и клеточные элементы. Локальное расширение сосудов с пропотеванием плазмы крови, а также гибель патогенов и клеток — участников воспаления определяют основные клинические проявления наружного отита (отек и гиперемию наружного слухового прохода, боль в ухе и выделения серозного или гнойного характера). В случае значительного отека наружного слухового прохода с нарушением оттока экссудата возможно ухудшение слуха.

При наличии факторов, снижающих местный и общий иммунитет (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др.), процесс может приобретать некротизирующий характер с вовлечением хрящевых и костных структур наружного уха.

Лечение

Цели лечения наружного отита — устранить симптомы заболевания и ликвидировать воспалительный процесс в наружном ухе. Эрадикация возбудителя необходима только в отдельных случаях, так как локальные механизмы резистентности обычно позволяют организму самостоятельно справиться с патогеном.

В лечении наружного отита основное значение имеет местная терапия. Существенную роль играют ликвидация предрасполагающих факторов и туа­лет наружного слухового прохода: его механическое очищение, орошение кожи изотоническим раствором натрия хлорида с последующим высушиванием.

Гиперпродукция серы может приводить к образованию серных пробок (встречаются у 4% населения), которые необходимо удалять. Наилучший вариант — промывание наружного слухового прохода водой под давлением, которое выполняет ЛОР-врач. Однако возможно применение и фармакологических методов. Церуменолизис — это метод очищения наружного слухового прохода, основанный на введении средств, размягчающих или растворяющих серную пробку. С этой целью могут быть использованы фиксированные комбинации, включающие аллантоин + бензетония хлорид + бутилгидрокситолуол + фенилэтанол + сорбиновая кислота или ТЕА-кокоилгидролизованный коллаген + кокобетаин + ПЭГ 120-метилглюкозадиолеат. По эффективности эти комбинации не уступают промыванию наружного уха, выполняемому специалистом.

Местную терапию наружного отита проводят с применением ушных капель. Их состав многообразен и может включать противовоспалительные, обезболивающие, антибактериальные и противогрибковые компоненты, которые разнонаправленно влияют на основные патофизиологические процессы и клинические проявления заболевания (рис. 39.2). Преимущества местной терапии наружного отита с использованием ушных капель — это непосредственное воздействие на очаг воспаления и создание в нем оптимальной концентрации препарата при практически полном отсутствии системного влияния за счет низкой абсорбции лекарственного средства.

Рис. 39.2. Компоненты ушных капель: фармакокинетика, фармакодинамика, клинические эффекты. НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение

При наружном отите могут быть использованы следующие препараты в форме ушных капель:

• антибактериальные монопрепараты с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) или рифамицином;
• противовоспалительные монопрепараты (холина салицилат, феназон);
• комбинированные препараты, содержащие антибактериальный и стероидный противовоспалительный компоненты (неомицин + полимиксин В + дексаметазон; грамицидин + фрамицетин + дексаметазон);
• комбинированные препараты, содержащие антибактериальный и местноанестезирующий компоненты (неомицин + полимиксин В + лидокаин);
• комбинированные препараты, содержащие антибактериальный, стероидный противовоспалительный, местноанестезирующий и противо­грибковый компоненты (хлорамфеникол + беклометазон + лидокаин + + клотримазол).