Глава 27. Лекарственные средства для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее кислотозависимое заболевание, характеризуется развитием воспалительных изменений в слизистой оболочке дистального отдела пищевода
и/или появлением типичных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, обусловленного нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны.

Распространенность ГЭРБ составляет до 40% среди взрослого населения (равномерно у мужчин и женщин), однако истинная распространенность заболевания, по-видимому, гораздо шире, так как зачастую пациенты не обращаются за врачебной помощью (до 3/4 больных). Изжога как основной симптом присутствует у 40% населения с различной периодичностью, а 7% сталкиваются с изжогой ежедневно.

Этиология и патогенез

Целостность слизистой оболочки пищевода поддерживается при равновесии факторов защиты и агрессии. При ГЭРБ происходит повреждение слизистой оболочки содержимым желудка вследствие патологического увеличения частоты и/или длительности заброса.

Ключевой этиологический фактор ГЭРБ — нарушение функции НПС в результате первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличения интраабдоминального давления, приема лекарственных препаратов, расслабляющих НПС (рис. 27.1). В покое у здорового человека НПС закрыт, а преходящие расслабления длятся 5–30 с и направлены на освобождение желудка от проглоченного во время приема пищи воздуха. При ГЭРБ эпизоды релаксации НПС учащаются и удлиняются, анти­рефлюксный барьер между желудком и пищеводом исчезает на 10–15 с без связи с актом глотания.

Рис. 27.1. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; БКК — блокатор кальциевых каналов; НПС — нижний пищеводный сфинктер; β-АМ — β₂-адреномиметики; HCl — хлороводород; ↑ — увеличение

Нарушение работы НПС приводит к забросу в пищевод рефлюктата, состоящего из соляной кислоты, пепсина и иногда из желчных кислот, который оказывает выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку. Значительное повышение уровня секреции соляной кислоты как основного повреждающего фактора существенно увеличивает риск развития ГЭРБ.

Повреждающее действие рефлюктата развивается на фоне снижения клиренса пищевода — эффективного механизма, устраняющего сдвиги рН в кислую сторону. Оно формируется двумя путями: химическим и объемным. Химический путь запускается в результате уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и слизи в пищеводе; объемный путь — по причине угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода. В результате происходят воспалительные изменения в слизистой оболочке пищевода (эзофагит). Длительные и постоянные рефлюксы могут приводить к появлению эрозий и язв пищевода, кровотечений, сужений (стриктур), замещению части плоского эпителия слизистой оболочки дистальных отделов пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием (пищевод Барретта), что увеличивает риск возникновения рака пищевода (рис. 27.2).

Рис. 27.2. Патогенез осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ИЛ — интерлейкин; HCl — хлороводород; ДП — дыхательные пути; БА — бронхиальная астма; ↑ — увеличение

Клинические проявления ГЭРБ могут быть пищеводными и внепищевод­ными.

К пищеводным проявлениям относят типичный симптомокомплекс рефлюкса: изжогу, отрыжку, срыгивание, болезненное глотание (одинофагию), боль или жжение за грудиной.

Изжога, чувство тепла или жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной в нижней трети пищевода и/или подложечной области, развивается при продолжительном контакте слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым желудка. Это наиболее характерный симптом, встречающийся у большинства больных, усиливающийся после приема пищи, спиртных и газированных напитков, при наклонах, в положении лежа. Срыгивание усиливается при физической нагрузке и изменении положения тела в пространстве, способствующем забросу желудочного содержимого в пищевод (регургитации).

Некардиальные боли за грудиной возникают вследствие вторичного эзофагоспазма и могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. Такие боли связаны с приемом пищи, изменением положения тела и купируются приемом антацидных препаратов и щелочных минеральных вод. В отличие от болей при стенокардии, они не связаны с физической нагрузкой.

Дисфагия и одинофагия (боль при глотании) наблюдаются у 19% пациентов при гипермоторной дискинезии пищевода и эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки. Стойкая дисфагия может быть симптомом развития стриктуры пищевода, а быстропрогрессирующая на фоне потери массы тела — аденокарциномы.

К внепищеводным симптомам относят бронхолегочные (кашель, удушье), оториноларингологические (дисфония, симптомы фарингита), стоматологические (кариес, стоматит) проявления.

Лечение

Лечение при ГЭРБ направлено на то, чтобы устранить клинические симптомы заболевания, добиться заживления эрозий слизистой оболочки пищевода, провести профилактику рецидивов, предотвратить или устранить осложнения и улучшить качество жизни пациента.

Тактика лечения ГЭРБ направлена на уменьшение рефлюкса и повреждающих свойств желудочного содержимого на фоне улучшения пищеводного клиренса и защитных свойств слизистой оболочки пищевода.

К немедикаментозным методам относят изменение образа жизни и соблюдение диеты. Следует избегать обильных приемов пищи, употребления томатов, кислых фруктовых соков, горячей, холодной, жирной пищи, шоколада, кофе, цитрусовых, лука, чеснока, газированных и алкогольных напитков, продуктов, усиливающих газообразование. Показан 3–4-разовый прием пищи без перекусов. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 ч до сна.

Пациентам с избыточной массой тела следует похудеть и поддерживать вес в норме.