Глава 23. Лекарственные средства для лечения острого коронарного синдрома — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда — формы ишемической болезни сердца, при которых необходима неотложная помощь. Поскольку нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда имеют общий патогенез, связанный с внутрикоронарным тромбозом, их часто объединяют понятием «острый коронарный синдром».

Об ОКС можно думать в следующих случаях:

1) возникновение длительного (более 20 мин) приступа ангинозных болей в покое;

2) впервые возникшая стенокардия;

3) прогрессирование стенокардии с увеличением тяжести как минимум до III ФК;

4) возобновление приступов стенокардии в первые 2 нед после инфаркта миокарда.

Острая ишемия миокарда может быть признаком развивающегося инфаркта миокарда, но далеко не всегда означает некроз кардиомиоцитов (нестабильная стенокардия). При определении тактики лечения важно дифференцировать ОКС со стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) и ОКС без стойкого подъема сегмента ST (рис. 23.1). Госпитальная летальность у больных ОКС со стойким подъемом сегмента ST составляет 16,7–17,2%, а у пациентов с ОКС без стойкого подъема ST — 2,7%.

Рис. 23.1. Классификация и исходы острого коронарного синдрома. ST — сегмент

Этиология и патогенез

В основе развития ОКС без подъема сегмента ST лежит дестабилизация атеросклеротической бляшки в коронарных артериях с эрозированием ее поверхности или разрывом (рис. 23.2). Это приводит к активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза с инициацией тромбообразования с резким снижением коронарного кровотока. Более редкими этиологическими факторами можно считать значительное повышение потребности миокарда в кислороде, а также патологию гемостаза, не связанную с атеросклерозом коронарных артерий. В связи с наибольшей нагрузкой в патологический процесс при ОКС обычно вовлекается левый желудочек.

Рис. 23.2. Патогенез острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST. КДД — конечно-диастолическое давление; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов; ЭКГ — электрокардиограмма

Указанные изменения приводят к острому ишемическому дисбалансу с развитием ОКС без стойкого подъема сегмента ST. Вследствие абсолютного или относительного дефицита кислорода блокируются аэробное окисление глюкозы и окислительное фосфорилирование с переключением на анаэробный гликолиз. Патофизиологическими последствиями этих указанных биохимических процессов является повышение афферентной импульсации из поврежденных участков миокарда с развитием болевого синдрома. В связи с энергодефицитом нарушаются процессы расслабления миокарда в диастолу с увеличением давления в сосудах малого круга кровообращения и развитием одышки. Преимущественная активация различных отделов вегетативной нервной системы может быть связана с локализацией очага повреждения в левом желудочке. Так, при расположении очага поражения вне области его нижней стенки характерна гиперсимпатикотония, в то же время расположение очага в нижней стенке характеризуется преимущественной ваготонией. ОКС без подъема сегмента ST чаще всего связан с развитием нестабильной стенокардии, не сопровождается выраженным некрозом кардиомиоцитов и повышением уровня биохимических маркеров повреждения миокарда.

Развитие ОКС с подъемом сегмента ST связано с тотальной или субтотальной окклюзией коронарной артерии тромбом на фоне ее изначального атеросклеротического поражения (рис. 23.3). Вследствие прекращения поступления кислорода развиваются гипоксический некробиоз и некроз кардио­миоцитов, что сопровождается подъемом уровня сердечных тропонинов и увеличением активности ферментов в сыворотке крови и развитием локального воспаления миокарда. В результате изменения электрической активности кардиомиоцитов возможно появление патологического зубца Q на ЭКГ. В результате уменьшения массы функционирующего миокарда нарушается насосная функция сердца. Это проявляется систолической дисфункцией левого желудочка со снижением сердечного выброса и компенсаторной активацией САС с периферической вазоконстрикцией. В результате снижения сократимости растет конечно-диастолическое давление в левом желудочке, давление в левом предсердии, в капиллярах малого круга кровообращения с последующим пропотеванием плазмы в легочный интерстиций и альвеолы с развитием отека легких, что является одним из осложнений инфаркта мио­карда. Как и в случае ОКС без стойкого подъема сегмента ST, характерно повышение афферентной импульсации в ЦНС с развитием выраженного болевого синдрома.

Рис. 23.3. Патогенез острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЭКГ — электрокардиограмма

Наиболее частыми неблагоприятными последствиями инфаркта со стойким подъемом сегмента ST могут быть:

• фибрилляция желудочков, связанная с резким уменьшением содержания калия в клетках, развитием токов повреждения и гиперсимпатикотонией;
• кардиогенный шок вследствие гипоперфузии жизненно важных органов;
• отек легких;
• хроническая сердечная недостаточность, связанная с систолической дисфункцией миокарда в отдаленном периоде;
• нефатальное нарушение ритма и проводимости вследствие изменения электрических свойств сердечной мышцы;
• аневризма сердца.

Лечение

Цель лечения ОКС — устранить симптомы, ликвидировать ишемию и ее осложнения, предупредить развитие некроза миокарда (или дальнейшее его распространение), в конечном счете — уменьшить летальность и улучшить прогноз больных.

Основное направление лечения ОКС в настоящее время — хирургическое, которое включает баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий ( ЧКВ) и коронарное шунтирование.

Стентирование коронарных артерий — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое позволяет восстановить кровоток в коронарных артериях путем имплантации стента (каркаса в форме металлического сетчатого цилиндра) в месте сужения коронарной артерии. Принципиально важно разделять стенты на голометаллические (в настоящее время редко используются) и стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием (кобальт-­хромовые) трех поколений. В качестве лекарственного покрытия применяют иммунодепрессанты (сиролимус, эверолимус, зотаролимус) с равномерным дозированным выделением их в локальную зону поражения сосудистой стенки. Попадая в сосудистую стенку, они подавляют процесс рестенозирования пораженного участка коронарной артерии, что выгодно отличает стенты с лекарственным покрытием от голометаллических.