Глава 21. Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Артериальная гипертензия — патологический синдром, характеризуемый длительным устойчивым повышением систолического и/или диастолического АД ≥140 и ≥90 мм рт.ст. соответственно. Причина стойкого подъема АД примерно у 90–95% больных остается невыясненной. В этом случае говорят о первичной (эссенциальной) АГ. Примерно в 5–10% случаев повышение АД связано с поражениями различных органов/тканей (чаще всего почек, щитовидной железы) и синдромом обструктивного апноэ во время сна.

Ключевые элементы патогенеза АГ включают нарушения в работе почек (снижение скорости клубочковой фильтрации — задержка жидкости), РААС (повышение сосудистого тонуса, замедление экскреции натрия), нейровегетативной системы (нарушение барорефлекса, повышение симпатического тонуса), гладкомышечных и эндотелиальных клеток (эндотелиальная дисфункция, ремоделирование и др.). Кроме того, прием ряда лекарственных препаратов также может повышать уровень АД (неопиоидные анальгетики, НПВП), симпатомиметики, деконгестанты (особенно системные), сибутрамин, кофеин, некоторые антидепрессанты, комбинированные оральные контрацептивы, глюкокортикоиды, эритропоэтин, анаболические стероиды, адаптогены и др). На рис. 21.1, 21.2 представлены некоторые звенья патогенеза АГ и ее исходы.

Рис. 21.1. Некоторые общие элементы патогенеза артериальной гипертензии. ОЦК — объем циркулирующей крови; ↑ — увеличение

Рис. 21.2. Некоторые звенья патогенеза осложнений артериальной гипертензии. ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; АГ — артериальная гипертензия; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение

Выраженность повышения АД в любом возрасте напрямую связана с риском возникновения таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, инфаркт миокарда, ХСН, хроническая болезнь почек, ФП и внезапная смерть. Градация уровней АД представлена в табл. 21.1. Прогресс АГ описывается тремя стадиями (табл. 21.2).

Таблица 21.1. Классификация уровней артериального давления

Примечание: АГ — артериальная гипертензия.

Из классификации АД следует, что не существует дискретного «порогового» АД, отделяющего АГ от нормотензии, а показания к лечению и его неотложность определяются совокупным риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у конкретного пациента. Таким образом, решение о фармакотерапии у больных с АГ принимают не только на основании уровня АД, но и с учетом факторов риска, патологических состояний или сопутствующих заболеваний (рис. 21.3).

Рис. 21.3. Некоторые факторы, влияющие на сердечно-сосудистый риск при артериальной гипертензии. АГ — артериальная гипертензия; АД — артериальное давление; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности ; ОХ — общий холестерин; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЧСС — ­частота сердечных сокращений

Суммарное влияние нескольких факторов риска и патологических состояний на прогноз развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет можно оценить полуколичественно путем стратификации риска по четырем категориям [низкий дополнительный риск (<3%), умеренный дополнительный риск (3–4%), высокий (5–9%) и очень высокий (≥10%) дополнительный риск] с использованием шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). При этом термин «дополнительный» означает риск, превышающий средний клинический. Ключевые параметры, оцениваемые по этой шкале, — возраст, пол, курение, уровень САД и холестерина. Адаптированный вариант шкалы представлен в табл. 21.2.

Таблица 21.2. Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений