Хроническая обструктивная болезнь легких — прогрессирующее хроническое заболевание легких, характеризуется стойкой бронхиальной обструкцией, проявляющееся одышкой, хроническим кашлем и выделением мокроты. По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место в мире среди причин смерти, ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти.
Этиология и патогенез
Развитию ХОБЛ способствует воздействие факторов внешней среды, а также эндогенных факторов (рис. 20.1). Среди внешних факторов доминируют неинфекционные агенты, прежде всего курение, которое остается ведущей экзогенной причиной ХОБЛ. Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В последнее время активно обсуждается повышенный риск развития ХОБЛ у больных ВИЧ-инфекцией.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 20.1. Патогенез хронической обструктивной болезни легких. ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение
Эндогенные факторы риска включают прежде всего генетически врожденный дефицит α1-антитрипсина, но эта патология встречается менее чем в 1% случаев. Среди других особенностей организма важную роль отводят бронхиальной гиперреактивности, бронхиальной астме в анамнезе, а также тяжелым респираторным инфекциям, перенесенным в детском возрасте.
Основные механизмы развития ХОБЛ — хронический воспалительный процесс, оксидативный стресс, дисбаланс в системе протеаз–антипротеаз. Ведущая роль принадлежит воспалению, которое усиливается по мере прогрессирования заболевания. Воспалительный процесс связан с инфильтрацией нейтрофилами, макрофагами и Т-лимфоцитами (особенно CD8+) всех отделов дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких.
Оксидативный стресс, вызванный нарушением баланса прооксидантов и антиоксидантов, сопровождается избыточной продукцией активных форм кислорода с последующим необратимым повреждением клеточных структур, ферментов, снижением активности сурфактанта, повышением сосудистой проницаемости и усилением секреции слизи.
Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы протеазы–антипротеазы, который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеаз, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз.
Патологический процесс при ХОБЛ начинается с гиперсекреции бронхиального секрета и изменения его состава, дисфункции ресничек мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса, а также спазма перибронхиальных гладкомышечных клеток, что приводит к развитию бронхиальной обструкции, обратимой на начальных этапах заболевания. Значимый аспект, поддерживающий воспалительный процесс в дыхательных путях, — микробная колонизация в условиях питательной среды в просвете бронхов. Морфологическим и клиническим субстратом воспаления дыхательных путей является хронический бронхит.
По мере прогрессирования ХОБЛ обратимость бронхиальной обструкции полностью утрачивается, что связано с потерей эластической тяги легких (силы, с которой легкие стремятся сжаться), формированием фиброза и эмфиземы, то есть постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированного с деструкцией стенок альвеол. В эти процессы вовлекается и микроциркуляторное русло легочной ткани, вызывая нарушение газообмена и развитие системной гипоксии. Сниженное снабжение кислородом тканей и органов приводит к неблагоприятным системным эффектам ХОБЛ, связанным с дефицитом снабжения кислородом структур ЦНС, скелетной мускулатуры, костной ткани, миокарда, системы крови. Параллельно с этим увеличивается работа дыхательной мускулатуры, что повышает энергетические затраты на осуществление внешнего дыхания и сопровождается утомлением дыхательной мускулатуры, снижением массы тела и кахексией.
При оценке ХОБЛ учитывают (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2020) следующие показатели.
- Степень тяжести бронхиальной обструкции (степень ограничения воздушного потока) по результатам спирометрического исследования ОФВ1 в процентах от должной величины (GOLD1–GOLD4).
- Выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale — модифицированная шкала одышки) и тесту CAT [COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Assessment Test]. Шкала mMRC предусматривает оценку нарушения физической активности, связанного с одышкой, по 5-балльной шкале (0 — отсутствие, 4 — крайне тяжелая степень). Опросник CAT включает 8 пунктов с максимальным количеством 40 баллов и позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента. Клинические проявления оценивают на основании субъективных ощущений пациента, но этот показатель слабо коррелирует со спирометрической оценкой ОФВ1.
- Риск обострений по их количеству в течение года. Два и более обострений в год, а также одно обострение и более, требующее госпитализации, ассоциированы с повышенным риском развития последующих обострений.
Степень ограничения воздушного потока не является фактором, определяющим объем фармакотерапии, но имеет значение для определения риска госпитализации и летального исхода, степени тяжести обострений, а также учитывается при решении вопроса о хирургических методах лечения.
Лечение
Цели лечения ХОБЛ делят на краткосрочные и отдаленные.
Краткосрочные цели (уменьшение клинических проявлений):
- облегчить симптомы заболевания;
- увеличить толерантность к физической нагрузке;
- улучшить качество жизни.
Отдаленные цели:
- предотвратить прогрессирование заболевания;
- профилактика и лечение осложнений;
- снизить смертность.
Лечение ХОБЛ предусматривает фармакологические и нефармакологические подходы. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение. Отказ от курения рекомендован всем пациентам и является самым эффективным методом, который влияет на прогрессирование заболевания. При отсутствии противопоказаний для лечения табачной зависимости назначают фармакологические средства (варениклин, бупропион℘ с пролонгированным высвобождением, никотинзамещающие препараты).