Антибактериальные препараты (АБП) — одна из самых часто назначаемых групп в амбулаторных и стационарных условиях. Общая стратегия их рационального применения направлена на сдерживание темпов антибиотикорезистентности в отношении наиболее актуальных возбудителей инфекционной патологии, снижение частоты их необоснованного назначения, а также оптимизацию их применения при бактериальных инфекциях.
К сожалению, в последние годы повсеместно отмечается рост резистентности основных возбудителей внебольничных инфекций. Так, устойчивость S. pneumoniae к β-лактамным антибиотикам в ряде регионов составляет 20%, а его устойчивость к макролидам доходит до 30%. Проблему представляет и резистентность уропатогенных штаммов E. coli к фторхинолонам, достигающая 16% и имеющая тенденцию к дальнейшему росту, а также к цефалоспоринам III–IV поколений, составляющая 5–15%. Среди возбудителей внутрибольничных инфекций большое значение имеют энтеробактерии, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) — P. aeruginosa, метициллин-резистентный Ѕ. aureus (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), ванкомицин-резистентные Enterococcus spp., С. difficile, а также представители семейства Enterobacteriaceae и рода Acinetobacter, продуцирующие карбапенемазы. Особую тревогу вызывает распространение в отделениях реанимации и интенсивной терапии K. pneumoniae и представителей рода Acinetobacter, устойчивых к большинству АБП. Следует отметить, что ряд полирезистентных возбудителей внебольничных инфекций стал распространяться во внебольничную среду, вызывая внебольничные инфекции различных локализаций.
АБП — средства сугубо этиотропной терапии, поэтому их назначают в случае документированной или предполагаемой бактериальной инфекции. При отсутствии микробиологического подтверждения бактериальной инфекции назначают антибактериальную терапию (АБТ), если отмечаются соответствующие клинические признаки заболевания. При этом препарат должен воздействовать на обнаруженный или предполагаемый возбудитель.
Основная цель антибиотикотерапии — эрадикация возбудителя заболевания, позволяющая достичь более быстрого устранения симптомов, предотвратить осложнения, уменьшить риск селекции резистентных микроорганизмов, обеспечить более длительный безрецидивный период при хронических заболеваниях.
Ключевые факторы успешной антибиотикотерапии включают: природную активность антибиотика против наиболее вероятных возбудителей, состояние антибиотикорезистентности в данном учреждении и/или регионе, использование фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования.
Среди АБП выделяют средства первой, второй и третьей линий терапии. При этом препараты второй и третьей линий не должны быть средствами стартовой терапии, их следует использовать лишь при неэффективности препаратов первой линии или в том случае, если имеются противопоказания к их применению. АБТ назначают немедленно после диагностированной бактериальной инфекции.
АБТ подразделяют на эмпирическую и целенаправленную.
Целенаправленная АБТ предполагает выбор АБП на основании установленной этиологии инфекции и уточненной чувствительности возбудителя к АБП.
В случаях, когда возбудитель неизвестен, препарат назначают эмпирически на основании его эффективности в отношении наиболее актуальных предполагаемых возбудителей инфекционного процесса и с учетом локальных данных по антибиотикорезистентности. Следует отметить, что использование в качестве ориентира данных по резистентности, полученных в других регионах, может приводить к ошибкам при проведении АБТ. Рациональный выбор эмпирического режима АБТ возможен только с учетом знаний об этиологической структуре инфекций и антибиотикорезистентности возбудителей в конкретных клинических ситуациях в конкретном регионе. Таким образом, эмпирический режим АБТ выбирают с учетом трех факторов:
1) условий возникновения инфекции (внебольничная или внутрибольничная);
2) локализации инфекции, определяющей наиболее вероятных возбудителей;
3) наличия у пациента факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями.
Основные требования как к эмпирической, так и к целенаправленной АБТ — это использование препаратов с высокой биодоступностью (в случае приема внутрь), минимально достаточным спектром назначаемого АБП и наименьшие затраты на проводимую терапию. Неоправданное применение антибиотиков широкого спектра сопровождается высоким риском селекции антибиотикорезистентных штаммов патогенов, в том числе и тех, на которые данная терапия не была направлена, а также подавлением сапрофитной микрофлоры (теория «сопутствующего ущерба») при возможном увеличении частоты побочных реакций.
Факторы риска инфицирования полирезистентными возбудителями при внебольничных инфекциях следующие:
- прием антибиотиков в течение предшествующих 3 мес;
- госпитализация в течение предшествующих 3 мес;
- пребывание в домах длительного ухода;
- наличие в семье детей младшего возраста, посещающих дошкольные учреждения;
- лечение в дневных стационарах;
- использование гемодиализа.
Дозирование АБП осуществляют исходя из тяжести течения заболевания и состояния организма (в первую очередь экскреторных систем). Использование субтерапевтических доз, не создающих в тканях минимальную подавляющую концентрацию (МПК), недопустимо, даже в случае развития побочных эффектов АБП, поскольку при снижении эффективности дополнительно усиливается селекция полирезистентных микроорганизмов. Однако в случае хронической болезни почек снижение дозы может быть оправдано.
Одним из факторов, повышающих эффективность АБТ, является использование антибиотиков с учетом их фармакокинетических/фармакодинамических особенностей (в частности, зависимости антибактериального эффекта препаратов от концентрации или времени экспозиции) (табл. 13.1, рис. 13.1).
Таблица 13.1. Распределение антибиотиков по фармакодинамическим параметрам
| Группа | Фармакодинамика | Важнейшие фармакодинамические/
фармакокинетические параметры | Антибиотики | Цель режима дозирования |
| I | Зависимый от концентрации бактерицидный эффект | Сmax > МПК Сmax/AUC > МПК | } Аминогликозиды. } Фторхинолоны. } Азитромицин. } Ванкомицин. } Метронидазол | Достижение максимальной пиковой концентрации препарата в сыворотке крови (очаге инфекции) |
| II | Зависимый от времени экспозиции бактерицидный эффект | t > МПК | } Пенициллины. } Цефалоспорины. } Монобактамы. } Карбапенемы. } Макролиды. } Линкозамиды. } Липопептиды | Максимальное сохранение препарата в сыворотке крови и очаге инфекции в концентрациях, превышающих МПК |