Глава 9. Лекарственные средства для лечения неврозов — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Невроз (невротическое расстройство) — собирательное название группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. В 1776 г. шотландский врач Уильям Каллен (William Cullen) ввел термин «невроз», подразумевая функциональные нарушения обратимого характера, без органического поражения какого-либо органа, которые характеризуются немотивированным страхом и тревогой.

Этиология и патогенез

В патогенезе невроза основная роль принадлежит функциональным расстройствам лимбико-ретикулярного комплекса, в первую очередь гипоталамического отдела промежуточного мозга, в сочетании с дефицитом нейромедиаторов (рис. 9.1). Исследование механизма тревоги выявило, что патологическая тревожность может быть связана с аномалией бензодиазепиновых рецепторов, ГАМК-рецепторов, адренорецепторов или уменьшением количества воздействующих на них медиаторов. Это подтверждает эффективность бензодиазепиновых транквилизаторов при лечении невротических расстройств. В свою очередь, положительный эффект антидепрессантов, влияющих на функционирование серотонинергической системы мозга, свидетельствует о патогенетической связи невроза с нарушениями обмена серотонина в структурах головного мозга, ответственных за обеспечение внутренних связей и взаимодействие между вегетативной, эмоциональной, эндокринной и висцеральной сферами.

Рис. 9.1. Патогенез тревожных невротических расстройств. ГАМК — гамма-аминомасляная кислота; ЦНС — центральная нервная система

Под воздействием стрессовой ситуации нарушаются интегративные процессы в головном мозге с развитием дезадаптации. Во всех случаях психогенным фактором являются внешние или внутренние конфликты, действие обстоятельств, вызывающих психологическую травму, стресс или длительное перенапряжение эмоциональной и интеллектуальной сфер психики. Поскольку процессы дезинтеграции охватывают висцеральную сферу и вегетативную нервную систему, невротические расстройства проявляются в виде психопатологических и нейросоматических синдромов (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Классификация невротических расстройств

Психопатологические синдромы

Тревожно-фобические расстройства

Это группа расстройств, чаще встречающихся у женщин, в клинической картине которых преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов, не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.

Тревожно-фобические расстройства сопровождаются страхом — внутренним состоянием, обусловленным грозящим реальным или предполагаемым бедствием и тревогой, отрицательно окрашенной эмоцией, выражающейся в ощущении неопределенности, ожидании отрицательных событий, трудно­определимым предчувствием по поводу будущих событий. Причины тревоги, в отличие от причин страха, обычно не осознаются, но тревога предотвращает участие человека в потенциально нежелательном поведении или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Тревога связана с подсознательной мобилизацией психических сил организма для преодоления потенциально опасной ситуации.

Формирующиеся при этом виде расстройств невротические фобии — это навязчивые переживания страха с конкретным содержанием и критикой своего состояния. Человек понимает необоснованность своего страха, но само его переживание сохраняется. Признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними. В основе фобий лежит патологически прочный тормозной условный рефлекс.

Выделяют две группы фобий. В основе первой группы лежит инертная генерализованная реакция самозащиты, в основе второй — искаженное отражение первичной психогенной травмы, связанное с выраженными вегетативными проявлениями. Появление вегетативных реакций при фобиях зависит как от нарушения регуляторной деятельности коры больших полушарий, так и от непосредственного вовлечения в реакцию подкорковых областей.

Фобическая тревога не отличается от других типов тревоги. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию угрожающей. Наиболее часто встречаются агорафобия (боязнь открытых пространств), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (страх высоты), эритрофобия (страх покраснения), канцерофобия (страх заболеть раком) и др.

Паническое расстройство

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) — одно из наиболее распространенных пограничных заболеваний, характеризуемых рецидивирующими приступами резко выраженной паники, не связанными с проявлением реальной опасности или угрозы, возникающее при обстоятельствах, не вызывающих объективной тревоги. Распространенность панических расстройств среди населения составляет от 2 до 5%, наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, у женщин в 3,5 раза чаще, чем у мужчин.

В структуре синдрома выделяют субъективные переживания (собственно симптом тревоги), страх ожидания приступа, поведение избегания, «вегетативные кризы» (рис. 9.3). Паническая атака характеризуется внезапностью развития интенсивного страха, который нарастает до максимума в течение короткого времени и продолжается минимум несколько минут. Между атаками бывают свободные от тревоги периоды. Приступ сопровождается вегетативными нарушениями (учащение сердцебиения, потливость, тремор, затруднение дыхания). Часто присутствуют «вторичные фобии»: страх умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума, страх инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации. Возможны проявления раздражительности, агрессивности, тоска, подавленность, ощущение безысходности.

Рис. 9.3. Паническое расстройство. ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

Генерализованное тревожное расстройство

Это расстройство представляет собой распространенную и устойчивую тревогу и напряжение, не ограниченные или не вызванные какими-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога») (рис. 9.4). Тревога длится не менее 6 мес, захватывает различные стороны жизни пациента, направлена преимущественно на предстоящие события, несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента. Этот симптом не поддается контролю, его невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, нередко сопровождается переживаниями чувства вины. Заболевание характеризуется хроническим течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному риску суицида. Распространенность генерализованного тревожного расстройства среди взрослого населения составляет около 5%. Среди других тревожных расстройств составляет от 12 до 25%.