Глава 2. Тактика врача-эндокринолога при оказании медицинской помощи в неотложной форме

Жалобы и симптомы

Провоцирующие факторы

Полиурия, полидипсия, похудение, слабость, вялость, утомляемость, длительная астенизация, сонливость, тошнота, рвота, боли в животе, дегидратация (снижение АД, возможно, оли-го- и анурия), вагинальный кандидоз, рецидивирующие кожные инфекции, запах ацетона при дыхании, шумное глубокое дыхание

- Интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

- пропуск или отмена инсулина, ошибки в технике инъекций;

- неисправность средств для введения инсулина;

- недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

- манифестация СД, особенно 1-го типа;

- врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

- хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.;

- беременность

Незамедлительно!

Лабораторные данные / критерии диагноза

• Оценка витальных функций.

• Консультация реаниматолога, эндокринолога.

• Кровь: глюкоза, калий, натрий, pH, буферные основания.

• ЭКГ (при невозможности определить калий в крови)

- Гликемия более 13 ммоль/л; - глюкозурия; - кетонурия ++; - кетонемия более 5 ммоль/л; - метаболический ацидоз (рН менее 7,3, уровень бикарбоната - менее 15 ммоль/л)

Показатель

Легкая

Средняя

Тяжелая

ГП, ммоль/л

>13

>13

Калий в плазме до начала лечения, ммоль/л

>3,5

>3,5

<3,5 до начала лечения

рН артериальной крови¹

7,25-7,30

7,00-7,24

<7,0

Бикарбонат в плазме, ммоль/л

15-18

10-15

<10

Кетоновые тела в моче

+ или ++

++

++

Кетоновые тела в сыворотке

↑↑

↑↑

↑↑↑

Эффективная осмолярность плазмы²

Вариабельна

Вариабельна

Вариабельна

Анионная разница³, ммоль/л

10-12

>12

>12-14

Систолическое АД, мм рт.ст.

>90

>90

<90

Частота сердечных сокращений, в минуту

60-100

60-100

<60 или >100

Нарушение сознания

Нет

Нет или сонливость

Сопор или кома

Госпитализация

Отделение

эндокринологии/

терапии

Отделение реанимации / интенсивной терапии

Старт инсулинотерапии

Внутривенно болюсно 0,10-0,15 ЕД/кг реальной массы тела.

Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором натрия хлорида до 1 мл и вводят очень медленно (2-3 мин)

В последующие часы: ИКД (ИУКД) по 0,1 ЕД/кг в час в одном из вариантов

Через инфузомат: непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг в час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ЕД инсулина + 2 мл 20% раствора альбумина человека или 1 мл крови пациента; объем доводят до 50 мл 0,9% раствором натрия хлорида

При отсутствии инфузома-та: раствор с концентрацией инсулина 1 ЕД/мл или 1 еД/10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно (+ 4 мл 20% раствора альбумина человека / 100 мл раствора)

При отсутствии инфузомата: инсулин внутривенно болюсно (медленно) 1 раз в час шприцем в инъекционный порт ин-фузионной системы

ГП снижается менее чем на 3 ммоль/л за 2-3 ч

ГП снижается на 3-4 ммоль/л в час

Скорость снижения ГП 4-5 ммоль/л в час

При снижении ГП до13- 14 ммоль/л

Снижение ГП более 5 ммоль/л в час

Удвоить следующую дозу инсулина. Проверить адекватность гидратации

Продолжать в той же дозе

Следующую дозу инсулина уменьшить вдвое

Следующую дозу инсулина пропустить

Растворы

Скорость

- 0,9% раствор натрия хлорида (при уровне скорректированного Na⁺ в плазме¹ менее 145 ммоль/л) (УУP - A,УДД - 1),

- при скорректированном Na+ 145-165 ммоль/л: реги-дратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором натрия хлорида;

Скорость регидратации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и центрального венозного давления: при центральном венозном давлении менее 4 см вод.ст. - 1 л/ч, при центральном венозном давлении 5-12 см вод.ст. - 0,5 л/ч, выше 12 см вод.ст. - 250-300 мл/ч. Или применение режима более медленной регидратации: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л - в следующие 8 ч, в дальнейшем - по 1 л за каждые 8 ч.

- при скорректированном Na+ более 165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2,5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠).

При уровне ГП не более 13 ммоль/л: 5-10% раствор декстрозы (Глюкозы^♠) [+ 3-4 ЕД ИКД (ИУКД) на каждые 20 г декстрозы].

Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии - систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или центральное венозное давление ниже 4 см вод.ст.) (УУР - А, УДД - 1)

0,45% раствор натрия хлорида (при гипернатриемии более 145 ммоль/л) вводят со скоростью 4-14 мл/кг в час

Определение исходного уровня калия, ммоль/л

<3,0

3,0-3,9

4,0-4,9

5,0-5,5

>5,5

Неизвестен

Уменьшить скорость или остановить введение инсулина и вводить 2,5-3,0 г/ч

2 г/ч

1,5 г/ч

1,0 г/ч

Препараты калия не вводить

Начать не позднее чем через 2 ч после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г/ч

Жалобы и симптомы

Провоцирующие факторы

Выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии (сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, артериальная гипотензия, недостаточность кровообращения, коллапс, гиповолемический шок), сонливость, сопор и кома, полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи, гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.)

Рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий НД), неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде), пожилой возраст, прием глюкокор-тикоидов, половых гормонов, аналогов сома-тостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга)

Незамедлительно!

Лабораторные данные

• Оценка витальных функций.

• Консультация реаниматолога, эндокринолога, невролога.

• Кровь: глюкоза, калий, натрий, pH, буферные основания, лактат, коа-гулограмма (минимум - протром-биновое время)

Гликемия более 5 ммоль/л, массивная гипергликемия при акетонурии и нормокетонемии. Скорректированный Na⁺ повышен. Осмолярность плазмы: более 320 мОсм/л. Повышение креатинина (указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией). К⁺ - в норме, реже - снижен, при ХБП C3-С5 и пре-ренальной (гиповолемической) почечной недостаточности - повышен.

Ацидоза нет: рН более 7,3, бикарбонат более 15 ммоль/л, анионная разница менее 12 ммоль/л, протеинурия ( непостоянно)

Растворы

в зависимости от уровня Na⁺ (УУР - А, УДД - 1)

Скорость

- при скoppектиpoвaннoм Na⁺⁴ бoлее 165 ммoль/л - 2,5% paствop декстpoзы (Γлюкoзы^♠);

- при скoppектиpoвaннoм Na⁺ 145-165 ммoль/л - 0,45% paствop нaтpия xлopидa;

- при скoppектиpoвaннoм Na⁺ дo менее 145 ммoль/л - 0,9% paствop нaтpия xлopидa.

При гипoвoлемическoм шoке (АД менее 80/50 мм pт.ст.) - внутpивеннo oчень быстpo 1 л 0,9% paствopa нaтpия xлopи-дa или кoллoидные paствopы

1- й чaс - 1,0-1,5 л жидкoсти.

2- й и 3-й чaс - пo 0,5-1,0 л, зaтем пo 0,25-0,50 л (пoд кoн-тpoлем центpaльнoгo венoзнoгo дaвления; oбъем ввoдимoй зa чaс жидкoсти не дoлжен пpевышaть чaсoвoгo диуpезa бoлее чем

нa 0,5-1,0 л)

Инсулинотерапия

Старт инсулинотерапии

В нaчaле инфузиoннoй теpaпии инсулин не ввoдят или ввo-дят в oчень мaлыx дoзax - 0,5-2,0 ЕД/ч, мaксимум 4 ЕД/ч внутpивеннo (УУР - А, УДД - 1)

Продолжение

Если чеpез 4-5 ч oт нaчaлa ин-фузии, пoсле чaстичнoй pеги-дpaтaции и снижения уpoвня Na⁺ сoxpaняется выpaженнaя гипеp-гликемия, пеpеxoдят нa pежим дoзиpoвaния инсулинa, pекoмен-дуемый для лечения диaбетиче-скoгo кетoaцидoзa

Мониторинг гликемии (УУР - В, УДД - 2)

Уpoвень ΓП не следует снижaть быстpее чем нa 4 ммoль/л в чaс,

oсмoляpнoсть плaзмы - не бoлее чем нa 3-5 мОсм/л в чaс, a уpoвень нaтpия - не бoлее чем нa 10 ммoль/л в сут

Мониторинг состояния

Если пoсле явнoгo снижения ги-пеpoсмoляpнoсти невpoлoгиче-ские симптoмы не уменьшaются, пoкaзaнa КТ гoлoвнoгo мoзгa