Тактика нутритивной поддержки детей, перенесших хирургическое вмешательство на кишечнике, определяется:
1) объемом оперативного вмешательства (проводилась ли резекция кишечника, наложение стомы или анастомоза);
2) локализацией вмешательства (какой отдел кишечника в настоящее время не функционирует или функционирует не полностью - резецирован, временно отключен);
3) наличием сопутствующей локальной и системной воспалительной реакции.
Поэтому для правильной организации нутритивной поддержки необходимо знать основные патофизиологические изменения, происходящие в послеоперационном периоде.
При отсутствии энтерита проницаемость кишечной стенки в послеоперационном периоде, в том числе при проведении резекции, может оставаться неизменной, наличие же воспалительного процесса (некро-тизирующий энтероколит), вероятнее всего, сопровождается повышением проницаемости для некоторых нутриентов, особенно для чужеродных белков.
В пострезекционном периоде при резекции как тонкой, так и толстой кишки существенно повышается секреция веществ в полость желудочно-кишечного тракта. Данные изменения связаны с тем, что одним из важнейших условий функционирования желудочно-кишечного тракта является гомеостаз энтеральной среды. Благодаря данному механизму, недостаточное всасывание в дистальных отделах кишечника воспринимается как недостаточное поступление веществ (преимущественно воды, солей и жиров) в полость проксимальных отделов, что стимулирует секрецию данных веществ в полость двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев объем секрета может превышать объем вводимо-
го питания. Чем меньше остаточная длина кишки, тем больше потери в полость кишки путем секреции. Особенно выражен дисбаланс между секретируемой и адсорбируемой жидкостью при резекции отделов, отвечающих за всасывание солей и воды (основные функции отделов желудочно-кишечного тракта по всасыванию нутриентов представлены в табл. 2.1), а именно - терминального отдела подвздошной кишки и толстой кишки. Введение гипоосмолярных растворов (в виде питья - раствор глюкозы, вода, солевые растворы с содержанием натрия менее 90 мкмоль/л) способствует повышению секреции, в связи с чем не рекомендуется их использование при риске гиперсекреции. Резекция подвздошной кишки, а также наложение еюностомы, как правило, сопровождаются существенным повышением выработки регуляторно-го пептида - гастрина и, соответственно, секреции соляной кислоты. Повышенная желудочная секреция ведет к преципитации желчных солей, нарушению работы панкреатических ферментов, ускорению моторики кишечника. Наиболее значимые нарушения секреции отмечаются в раннем послеоперационном периоде, в дальнейшем эти явления могут быть менее выражены и компенсированы. Всасывание макро-и микронутриентов существенно варьирует в зависимости от локализации и объема резекции (табл. 2.1) [106, 141].