Верно утверждение, что сутью диагностики АХЗ в каждом случае является проведение дифференциальной диагностики с ЖДА или сочетанием с ЖДА. Так же как при ЖДА, для больных с АХЗ легкой и средней степени тяжести характерны жалобы на общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку при физической нагрузке, снижение когнитивных способностей. Однако, в отличие от ЖДА, при АХЗ эти симптомы часто воспринимаются как проявление основного заболевания. Данный факт часто служит причиной отсутствия лечения АХЗ.
Диагноз «анемия хронических заболеваний» устанавливается при концентрации гемоглобина у мужчин менее 120 г/л, у женщин менее 130 г/л. Диагностика АХЗ, а также ее дифференциальная диагностика с железодефицитной анемией основываются на исследовании параметров обмена железа, а также биохимических и клинических признаков воспаления. Важно в каждом клиническом случае исключить и оценить вклад в развитие анемии таких факторов, как крово-потеря, недостаток витаминов (кобаламин, фолиевая
кислота, витамин D), гемолиз, наличие ожирения (способствует увеличению концентрации гепциди-на), проведение терапии сопутствующих заболеваний (гормональная терапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, антитромбоци-тарными препаратами, гепаринами), а также наличие хронической инфекции.
В табл. 4.1 представлены основные и наиболее изученные факторы, оказывающие влияние на концентрацию гемоглобина у больных с АХЗ.
Таблица 4.1. Факторы, влияющие на концентрацию гемоглобина у пациентов с анемией хронических заболеваний
| | |
| Менструация, желудочно-кишечные кровотечения, потеря крови при повторных заборах крови | Развитие абсолютного дефицита железа |
| При аутоиммунных заболеваниях При инфекционных заболеваниях | Обусловленный действием иммуноглобулинов или компонентами комплемента Плазмодий - или бабе-зий - обусловленный гемолиз. Стимуляция эритрофагоцитоза. Гемолиз, ассоциированный с вирусной инфекцией (EBV, CMV) |
Продолжение таблицы 4. 1.
| | |
| При злокачественных новообразованиях | Обусловленный действием иммуноглобулинов или компонентами комплемента |
| Кобаламин (витамин B12) Фолиевая кислота Витамин D | Нарушение эритропоэ-за, гемолиз Нарушение эритропоэ-за, гемолиз Стимуляция синтеза гепцидина, задержка железа |
| Уменьшение экскреции гепцидина Уменьшение синтеза эритропоэтина Действие уремических токсинов | Задержка железа и нарушение усвоения пищи Нарушение созревания эритроцитов Нарушение дифферен-цировки эритроидных предшественников |
| Эстрогены/тесто -стерон Тиреоидные гормоны | Регуляция синтеза геп-цидина Уменьшение пролиферации эритроидных предшественников |
| Цитотоксическая химиотерапия (включая больных ревматологического и нефрологического профиля) | Нарушение пролиферации и апоптоз эритроидных предшественников |
Продолжение таблицы 4.1.
| | |
| Нестероидные про-тивовоспалитель-ные препараты Антиагрегентная терапия Ингибиторы АПФ, ингибиторы протонной помпы, нейролептики Гепарины Радиотерапия | Субклинические кровотечения Субклинические кровотечения Нарушение пролиферации эритроидных предшественников Уменьшение синтеза гепцидина, субклинические кровотечения Повреждение эритро-идных предшественников |
| Трансферрин, TMPRSS6, переносчик двухвалентных металлов - 1 Гепцидин | Нарушение всасывания железа Улучшение или уменьшение переноса железа из энтероцитов и макрофагов |
| Низкое содержание гемового железа | Уменьшение биодоступности и усвоения пищевого железа |
| Увеличение концентрации гепцидина | Клеточное или диетическое удержание железа |
Окончание таблицы 4.1.
| | |
Гематологические злокачественные образования | Миелодисп-ластический синдром, лимфомы | Дизеритропоэз, воспаление в костном мозге |
| Helicobacter pylori Парвовирус B19, CMV, EBV, ВИЧ, гепатит С Лейшманиоз, плаз-модиум | Уменьшение поступления железа с едой Панцитопения, нарушение пролиферации эритроцитов Гемолиз Инфильтрация костного мозга |
| Хронический воспалительный статус на фоне основного хронического заболевания, почечной недостаточности, дефицита витаминов, субклинической миелодиспла-зии | Дизеритропоэз, геп-цидин-опосредован-ная задержка железа, уменьшение активности эритропоэтина |
Примечание. АПФ - антиотензинпревращающий фермент, CMV - цитомегаловирус, EBV - вирус Эпштейна-Барр.