Глава 10. Консервативное лечение. Реабилитация. Врачебно-трудовая экспертиза. Профилактика

Поставить закладку

Лечебные мероприятия для больных компрессионно-ишемическими туннельными невропатиями определяются стадией болезни (преходящие ангиопатии, стадия стойких явлений, регресс ангиопатии и резидуальных явлений), выраженностью клинических проявлений, преобладающими патогенетическими факторами и вариантом туннельного синдрома (его локализацией). Лечение должно проводиться комплексно и по следующим этапам: лечебный, лечебно-реабилитационный, реабилитационный. Всегда продолжают профилактические мероприятия рецидивов страдания. Лечение целесообразно осуществлять в условиях специализированных отделений (неврологические, нейрохирургические) для больных III–IV стадий и поликлиник — для больных I и II стадий, а также в специализированных санаториях, профилакториях и пр.

Первый этап — лечебный, включает главным образом фармакологические методы воздействия. Показания — выраженность болевого синдрома и острое течение невропатии с признаками выпадения функции нерва в I и II стадиях течения заболевания. Мероприятия направлены на обеспечение максимального покоя для зоны патогенного туннеля (в течение 7–10 дней) с использованием анталгических поз, положений и укладок. Так, для шейной локализации процесса (синдром лестничной мышцы) иммобилизация производится с помощью клиновидной подушки; для туннельного синдрома верхних конечностей — выключение выше- и нижележащих суставов по отношению к пораженному туннелю (нетугое бинтование с лонгетом, фанерой и пр.). При доминировании спондилогенного фактора используются жесткое ложе, разгрузочные тракции позвоночника. Снятие болевого синдрома обеспечивается использованием анальгетиков, транквилизаторов, витаминов B₁ и B₁₂, блокад и нефармакологических методов (иглотерапия, электротерапия, физиотерапия, электростимуляция). Аналгезирующие препараты в остром периоде желательно вводить капельно внутривенно в виде литических смесей (Баралгин^♠ или Анальгин^♠ по 5 мл; Компламин^♠ в дозе 2 мл; Седуксен^♠ в дозе 1–2 мл; нуредал или морфолем по 1 мл; Лазикс^♠ в дозе 1 мл), комбинируя их с одно- или двухразовым введением анальгетиков внутримышечно или через рот.

После снятия острого болевого синдрома становится возможным проведение патогенетической терапии:

дегидратация: лазикс по 1–2 мл внутримышечно или внутривенно в течение первых 4–5 дней с последующим переходом на фуросемид, Гипотиазид^♠ и в конце на Верошпирон^♠, поддерживающие дозы которого (2–3 таблетки в сутки) следует применять в течение 2–3 нед;
для улучшения микроциркуляции в периферических сосудах (с 1 до 5–6 мл внутривенно или внутримышечно, № 15–20) Трентал^♠, циннаризин (в течение 15–25 дней) и др.;
с целью усиления регенерации нервных волокон используются витамин B₁₂ (по 300–400 гамм 3–4 раза в сутки в течение 20 дней) или Кортексин^♠ (по 10 мг внутримышечно, № 10), липоцеребрин, комплекс витаминов (В₂, В₆, С и др.) и ноотропные препараты;
предотвращение рубцово-спаечных процессов и борьба с уже образовавшимися спайками обеспечивается внутримышечным введением лидазы (1–2 мл; № 20), гумизоли (2–5 мл; № 20–25), Румалона^♠ (1–2 мл; № 25), ронидазы в виде компрессов или электрофореза;
для улучшения проведения возбуждения в нервно-мышечном синапсе и восстановления нервно-мышечной проводимости используют прозерин и его аналоги (физостигмин, галантамин, Нивалин^♠ и др.), вызывающие выраженный эффект в зоне периферических холинергических синапсов.

По данным С.В. Аничкова (1982), в пределах единой холинергической системы имеются мускарино- и никотиночувствительные рецепторы. Вещества, действующие на оба вида рецепторов, делятся на м-, н-холиномиметики и м-, н-холинолитики. м-Холинорецепторы избирательно блокируются атропиноподобными препаратами. Прозерин обладает холиномиметическим действием как на м-, так и на н-холинорецепторы. м-Холиномиметическое действие препарата проявляется выраженной парасимпатической реакцией, а н-холиномиметическое улучшает нервно-мышечную проводимость. В норме м- и н-холинергические системы находятся в реципрокных взаимоотношениях (Лосев Н.А., 1980). Исходя из этого, для усиления эффекта одной группы рецепторов можно блокировать рецепторы-антагонисты. Усиление действия прозерина отмечается на фоне введения атропина и других м-холинолитиков периферического действия (метацин и пр.). Оптимальным считается подкожное введение 2–3 мл 0,05% раствора прозерина спустя 10–15 мин после инъекции атропина или 1 мл 1% раствора метацина. Последние два препарата устраняют парасимпатические реакции (головокружение, гиперсаливацию, усиление перистальтики кишечника и т.д.) повышенной дозы прозерина (Жулев Н.М., 1985). Естественно, что эти препараты применяют при наличии в клинической картине невропатии признаков периферического пареза мышц.

На первом этапе, особенно в I стадии заболевания при часто повторяющихся преходящих ангионевропатиях и во II стадии стойких явлений, очень эффективными, по нашим данным, оказались местные инъекции гидрокортизона (блокады), которые обладают противоотечными свойствами. Вводится гидрокортизон в места физиологических сужений соответственно предполагаемому уровню компрессии нерва (по 0,5–2 мл). Кожу в месте инъекции предварительно обрабатывают 5% настойкой йода, а затем 70% этиловым спиртом. После тщательного взбалтывания (до исчезновения осадка на дне флакона) в шприц набирают суспензию гидрокортизона.

У больных с синдромом круглого пронатора соответственно расположению этой мышцы в верхней точке провокации парестезии поколачиванием или пальцевым сдавлением подкожно и глубже одномоментно вводится 12,5–25 мг (0,5–1 мл) препарата, курс — от 1 до 4 инъекций.

При синдроме надмыщелково-локтевого желоба 1–3 раза вводится то же количество гидрокортизона на середине расстояния между локтевым отростком и внутренним надмыщелком плеча, под надмыщелково-локтевую связку.

В случаях ульнарного туннельного синдрома запястья в один или оба канала Гюйона (рис. 10.1) одномоментно вводится по 12,5–15 мг (0,5–0,6 мл) препарата, по 1–6 инъекций на курс.