История хирургического метода невролиза при лечении туннельных невропатий насчитывает более 100 лет. В 1898 г. A. Mouchet впервые описал методику невролиза, произведя высвобождение локтевого нерва при синдроме кубитального туннеля. W.W. Babcock первым предложил в эксперименте внутренний невролиз нервных стволов, который позволяет после продольного иссечения эпиневральной оболочки манипулировать на внутриствольных структурах (Babcock W.W., 1907). Идея W.W. Babcock не получила в свое время широкого и должного признания и оставалась на уровне экспериментального исследования.
За последние десятилетия, особенно начиная с 1960-х годов, микрохирургия стала бурно развиваться, проникая во все области хирургии. Предпосылками возникновения и развития принципиально новой методики хирургического лечения послужили создание технически совершенных операционных микроскопов, при необходимости автоматически управляемых оперирующим хирургом, наборов микрохирургических инструментов, адекватность анестезиологического обеспечения операций, а также экспериментальные и морфологические исследования.
Первыми опубликовали в 1973 г. клинические результаты микрохирургического внутреннего невролиза R.M. Curtis и W.W. Eversmann (1973). Они сообщили, что из 39 оперированных больных с синдромом запястного туннеля у 28 (72%) восстановилась нормальная функция мышц тенара, а у 9 (23%) наступило улучшение.
Необходимость обобщения и сравнения результатов различных видов микрохирургических оперативных вмешательств при компрессионных невропатиях периферических нервов потребовала прежде всего их классификации. Такая классификация была предложена D. Stolke и B.U. Seidel (1981) и W.W. Eversmann (1982). Согласно ей, существуют следующие основные виды микронейрохирургических декомпрессивных операций:
- микрохирургический внешний невролиз;
- микрохирургическая эпиневротомия;
- микрохирургический внутренний невролиз;
- комбинированные микрохирургические операции при синдроме кубитального канала (Dolenc V., 1982);
- аутопластика нервов с применением микрохирургической техники.
Наиболее проста в техническом отношении методика микрохирургического внешнего невролиза (Тикк А.А., 1984). Утолщенную, рубцовоизмененную парастволовую ткань рассекают острым путем продольно нерву, и рубцовые сращения отделяются от эпиневрия. Как правило, эти манипуляции заканчиваются ревизией состояния периферического нерва в месте компрессии, и если последний не изменен, то оперативное вмешательство на этом заканчивается. В результате снижается внутриствольное давление, улучшается кровообращение и декомпремируются фасцикулы соответствующего нервного сегмента. Однако Gassmann и Segnuiller (1976) никогда не наблюдали улучшения трофики тенаров при использовании данной методики. Низкий процент эффективности этой операции большинством специалистов объясняется наличием вторичного внутриствольного фиброза, который недоступен при внешнем невролизе (Foster R.Т., Edshage S., 1981).
В специальной литературе придается большое значение определению показаний к микронейрохирургическим операциям, однако в большинстве своем они посвящены синдрому запястного канала. Так, Gerl и Th. Fuchs (1980) считают показаниями к внешнему невролизу при синдроме запястного канала: наличие парастволовых спаек в области канала; отсутствие на операции утолщенного эпиневрия; отсутствие на операции «бороздки ущемления» срединного нерва. Если во время оперативного вмешательства обнаруживается псевдоневрома, то оно «углубляется» рассечением эпиневрия (Stolke D., Seidel B.U., 1981).
Согласно Rhoades и соавт. (1985), показаниями к микрохирургическому внутреннему невролизу при синдроме запястного канала являются:
- постоянное чувствительное выпадение, подтвержденное увеличением показателей двуточечной пробы дискриминации Вебера;
- наличие атрофии тенарных мышц;
- фибрилляции в тенарных мышцах на электромиограммах;
- неудачи после операций классических методик.
При анализе показаний к микронейрохирургическим операциям в доступной нам литературе обращает на себя внимание тот факт, что нет четкого выделения клинических, электрофизиологических и внутриоперационных морфологических критериев для той или иной микронейрохирургической методики. Редким и необобщенным является определение показаний к микронейрохирургическим операциям при различных компрессионных синдромах периферических нервов верхних и нижних конечностей.
Комбинированные декомпрессионные операции с применением микрохирургической техники используются лишь при синдроме кубитального канала, когда выявляется сочетание неблагоприятных фиброзных изменений нервного ложа, осложненное развитием псевдоневромы нервного ствола (Dolenc V., 1982; Lowry W.E. Jr., Follendor A.B., 1988). Первый фактор диктует необходимость переднего перемещения периферического нерва, а второй — микрохирургического внутреннего невролиза. Описание операций нервной аутопластики с применением микрохирургической техники при компрессионных невропатиях является казуистическим. В специальной литературе мы нашли два наблюдения, причем в обоих случаях была произведена аутопластика лучевого нерва в связи с его компрессией и значительным сужением ствола. После одной из операций с использованием аутотрансплантата на икроножном нерве в отдаленном периоде был получен субоптимальный результат с восстановлением разгибания в лучезапястном суставе и сохранением умеренной гипестезии в области тыла I пальца. Eversmann (1982) считает, что для внутреннего невролиза достаточно увеличения в 3, 5 и 7 раз.
При обсуждении эффективности различных методов хирургических операций на нервных стволах при компрессионных невропатиях возникают трудности в интерпретации результатов. Это обусловлено неоднородностью материала, различной этиологией, разной длительностью заболевания, неодинаковой степенью поражения, различным характером операций, а также различиями послеоперационной тактики ведения больных. Следует помнить и о неодинаковой длительности послеоперационных наблюдений, а также разнице шкал для оценки результатов. Именно поэтому в литературе отсутствует единое мнение относительно оценки эффективности различных видов оперативных вмешательств. Кроме того, выводы делались на относительно малом клиническом материале, за исключением синдрома запястного и кубитального каналов. По другим компрессионным синдромам периферических нервов верхних и нижних конечностей практически нет обобщающих данных относительно эффективности микронейрохирургических операций. Так, при синдромах запястного и кубитального каналов некоторые исследователи приводят результаты классических декомпрессионных операций без выделения результатов в группе больных с тяжелыми клиническими формами (Miller R.G., Hummel E.E., 1980).