Раздел 1. РАССПРОС И УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА

№

Действие

Отметка о выполнении

1

Установление контакта с пациентом/его представителем (рис. 1.1):

• поздороваться

□ Да □ Нет

• представиться

□ Да □ Нет

• обозначить свою роль

□ Да □ Нет

2

Взять медицинскую документацию

□ Да □ Нет

3

Идентифицировать пациента, сверяя с медицинской документацией; попросить пациента (и/или его представителя) назвать:

• фамилию

□ Да □ Нет

• имя

□ Да □ Нет

• отчество

□ Да □ Нет

• возраст, дату рождения

□ Да □ Нет

• фамилию, имя, отчество родителей

□ Да □ Нет

• профессию, должность и место работы родителей, их возраст

□ Да □ Нет

4

Сообщить о необходимости провести обследование

□ Да □ Нет

5

Разъяснить ход предстоящих действий

□ Да □ Нет

6

Получить согласие пациента (и/или его представителя) на проведение обследования

□ Да □ Нет

7

Обработать руки гигиеническим способом перед началом обследования

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

8

Попросить пациента занять положение, необходимое для конкретного этапа физикального обследования:

• для ребенка раннего возраста - на кровати или попросить представителя ребенка расположить его на пеленальном столике/на кровати

□ Да □ Нет

• для ребенка старшего возраста - сидя на стуле (кровати) или стоя перед исследующим

□ Да □ Нет

9

Полностью раздеть ребенка (ребенка старшего возраста раздевать постепенно по ходу осмотра)

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

1

Сделать правильное заключение о результатах обследования

□ Да □ Нет

2

Обработать руки гигиеническим способом после обследования пациента

□ Да □ Нет

3

Занести полученные данные обследования в протокол

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

1

Коротко разъяснить ребенку/представителю ребенка ход предстоящего расспроса

□ Да □ Нет

2

Получить устное согласие ребенка/представителя ребенка на проведение расспроса

□ Да □ Нет

Жалобы

3

Выяснить жалобы:

• при первичном обращении к врачу (на момент поступления в стационар)

□ Да □ Нет

• на момент проведения настоящего осмотра/курации

□ Да □ Нет

4

Провести детализацию жалоб путем дополнительных вопросов ребенку и/или его представителю

□ Да □ Нет

5

Проговорить и записать в истории болезни заключение по жалобам:

□ Да □ Нет

• с перечислением жалоб и детализацией каждой жалобы

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

6

Попросить ребенка и/или его представителя рассказать о причинах обращения к врачу. При необходимости уточнить следующие вопросы:

• когда и при каких обстоятельствах началось заболевание

□ Да □ Нет

• симптомы, последовательность их появления по этапам (дням) болезни, интенсивность и динамика каждого симптома в отдельные этапы заболевания

□ Да □ Нет

• при хроническом заболевании указать характер течения, частоту обострений, с чем связано ухудшение или улучшение в течении заболевания

□ Да □ Нет

• лечение, проводимое за время заболевания, в какие сроки, с каким эффектом (представить лекарственные препараты по действующему веществу с дозами, указать другое лечение)

□ Да □ Нет

• исследования (лабораторные, функциональные и инструментальные), выполненные за время болезни, их результаты, динамика

□ Да □ Нет

• цель для настоящего обращения к врачу/настоящей госпитализации

□ Да □ Нет

7

Проговорить/записать в истории болезни заключение по анамнезу заболевания:

• с соблюдением основных этапов (начало, динамика заболевания, повод для настоящего обращения к врачу)

□ Да □ Нет

• сделать вывод о возможной патологии конкретной системы или систем

□ Да □ Нет

8

Проговорить заключение:

отсутствие (наличие) хронических заболеваний у пациента, возможная патология конкретной системы

□ Да □ Нет

с указанием конкретных общепатологических симптомов

□ Да □ Нет

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

9

Антенатальный период. Задать вопросы:

• течение настоящей беременности (физиологическое/наличие патологий беременности)

□ Да □ Нет

• заболевания матери во время беременности (острые или обострение хронических), их течение, терапия

□ Да □ Нет

• наличие у матери вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики)

□ Да □ Нет

• возможное влияние профессиональных вредностей

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

• посещение женщиной школы матерей по психопрофилактической подготовке к родам

□ Да □ Нет

10

Роды и их характеристика (интранатальный период). Задать вопросы:

• на каком сроке (в неделях)

□ Да □ Нет

• физиологические/оперативные пособия в родах (при оперативных родах уточнить показания к операции или пособию)

□ Да □ Нет

• характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды)

□ Да □ Нет

• наличие осложнений в родах (указать конкретно)

□ Да □ Нет

11

Характеристика новорожденного (неонатальный период). Задать вопросы:

• ребенок закричал сразу (отсроченно)

□ Да □ Нет

• оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте после рождения

□ Да □ Нет

• антропометрические данные при рождении (длина, масса тела, окружность головы, окружность грудной клетки)

□ Да □ Нет

• когда приложен в первый раз к груди, как взял грудь

□ Да □ Нет

• сроки отпадения пуповинного остатка и заживления пупочной ранки

□ Да □ Нет

• состояние ребенка и матери при выписке из родильного дома

□ Да □ Нет

• на какой день выписан из роддома

□ Да □ Нет

12

Показатели раннего физического развития ребенка. Задать вопросы:

• физиологическая убыль массы тела и срок ее восстановления

□ Да □ Нет

• темпы прибавки массы тела на первом году жизни: когда удвоил массу по сравнению с массой при рождении, масса тела к году

□ Да □ Нет

13

Показатели психомоторного развития. Задать вопросы:

• сроки/возраст появления навыков у детей раннего возраста:

■ анализатор слуховой (Ас) - различает звуки

□ Да □ Нет

■ анализатор зрительный (Аз) - фиксирует взгляд, следит за игрушкой

□ Да □ Нет

■ движения общие (До) - держит голову, сидит, ползает, ходит

□ Да □ Нет

■ движения руками (Др) - хватает, удерживает игрушки

□ Да □ Нет

■ речь активная (Ра) - гулит, говорит отдельные фразы, слова

□ Да □ Нет

■ речь понимаемая (Рп) - понимает значение слов, запрет

□ Да □ Нет

■ эмоции (Э) - улыбается, имеется комплекс оживления

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

■ навыки (Н) - удерживает бутылочку, ложку, пьет из чашки

□ Да □ Нет

• у детей старшего возраста:

■ поведение в семье, в коллективе

□ Да □ Нет

■ возраст начала посещения детского образовательного учреждения

□ Да □ Нет

14

Вскармливание. Задать вопросы:

• тип вскармливания (естественное, смешанное, искусственное)

□ Да □ Нет

• прикорм (какие продукты прикорма и сроки их введения)

□ Да □ Нет

• когда ребенок переведен на общий стол

□ Да □ Нет

• характеристика питания в данный момент

□ Да □ Нет

• какой аппетит

□ Да □ Нет

15

Перенесенные заболевания. Задать вопросы:

□ Да □ Нет

• заболевания в период новорожденности

□ Да □ Нет

• заболевания на первом году жизни и старше

□ Да □ Нет

• наличие хронических заболеваний, их состояние на настоящий момент (обострение/ремиссия)

□ Да □ Нет

• операции, травмы, госпитализации, их сроки и исходы

□ Да □ Нет

16

Аллергологический анамнез. Задать вопросы:

• наличие различных проявлений аллергии (кожные высыпания, отеки Квинке, риноконъюнктивит, кашель, приступы удушья и др.) на пищевые, пыльцевые, бытовые и другие аллергены

□ Да □ Нет

• результаты аллергологического обследования (при их наличии)

□ Да □ Нет

• наличие нежелательных реакций на лекарственные препараты

□ Да □ Нет

17

Профилактические прививки (вакцинация). Задать вопросы:

• привит ли ребенок в роддоме (БЦЖ, гепатит В)

□ Да □ Нет

• сроки профилактических прививок, соблюдался ли календарь; если нет, то по каким причинам

□ Да □ Нет

• реакции или осложнения

□ Да □ Нет

• туберкулиновые пробы (даты) и их результаты

□ Да □ Нет

18

Семейный анамнез. Задать вопросы:

• возраст, состояние здоровья родителей и ближайших родственников; если умерли, то в каком возрасте и по какой причине

□ Да □ Нет

• число беременностей у матери, чем закончилась каждая, возраст и состояние здоровья детей от каждой беременности

□ Да □ Нет

• заболевания у ближайших родственников, в том числе генетические

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

• составление генеалогического древа (рис. 1.2) (при необходимости)

□ Да □ Нет

19

Материально-бытовые условия и уход за ребенком (социальный анамнез). Задать вопросы:

• профессия и место работы родителей

□ Да □ Нет

• число членов семьи, сколько из них детей

□ Да □ Нет

• жилищные условия: квартира, комната; условия проживания ребенка

□ Да □ Нет

• кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, няня, др.)

□ Да □ Нет

• посещение детского коллектива (ясли, детский сад, школа)

□ Да □ Нет

20

Эпидемиологический анамнез. Задать вопросы:

• контакт с инфекционными больными в семье, детских учреждениях (школа, детский сад и т.п.), с соседями по месту проживания (желательно точно определить дату контакта)

□ Да □ Нет

• факт поездки за пределы города (населенный пункт)

□ Да □ Нет

21

Выполнить общее заключение по анамнезу:

• уточнить преморбидный фон

□ Да □ Нет

• указать отрицательные факторы из анамнеза жизни, возможно способствующие развитию настоящего заболевания или отягощающие его

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

1

Коротко разъяснить ребенку или представителю ребенка ход предстоящего этапа физикального обследования

□ Да □ Нет

2

Получить устное согласие ребенка или представителя ребенка

□ Да □ Нет

3

Проводить осмотр при достаточном освещении

□ Да □ Нет

4

Определить сознание:

• сохранено (отсутствует)

□ Да □ Нет

5

Определить общее состояние:

• удовлетворительное (средней степени тяжести, тяжелое)

□ Да □ Нет

6

Определить самочувствие:

• хорошее (удовлетворительное, неудовлетворительное)

□ Да □ Нет

7

Определить положение:

• активное (пассивное, вынужденное)

□ Да □ Нет

№

Действие

Отметка о выполнении

8

Определить стигмы дисэмбриогенеза (см. приложение):

• отсутствие (наличие)

□ Да □ Нет

9

Выполнить заключение по общему осмотру с описанием:

□ Да □ Нет

• сознания

□ Да □ Нет

• общего состояния

□ Да □ Нет

• самочувствия

□ Да □ Нет

• положения

□ Да □ Нет

• отсутствия (наличия, количества) стигм дисэмбриогенеза

□ Да □ Нет