Центрация оптической системы глаза при ReLEx SMILE

Действительно, вопрос центрации вполне обоснован, так как клинический опыт с LASIK и PRK показывает, что как в LASIK, так и в PRK существует риск возникновения клинически значимых аберраций более высокого порядка вследствие децентрации.

Есть существенная разница — децентрация лентикулы вызывает сравнительно небольшое количество аберраций более высокого порядка. Причина такого совершенно иного поведения процедур экстракции и абляции лентикул (LASIK, PRK) кроется в чувствительности эксимерной абляции к децентрации вокруг края рабочей зоны, которые возникают из-за искажения (ошибки проекции) и изменения эффективности абляции.

Эти эффекты, которые можно только частично контролировать в LASIK и PRK даже с помощью современных эксимерных лазеров, полностью исключаются с помощью процедуры SMILE. Помимо сравнительно более благоприятной биомеханической ситуации, это, безусловно, способствует очень хорошей предсказуемости рефракционной коррекции.

При выполнении ReLEx SMILE происходит следующее.

Для пневматического автозахвата хирург выбирает конус — оптическое стекло с контуром, создающее вакуум. Существует три размера под разные задачи. Для миопии чаще всего берется самый маленький конус S, он захватывает периферию роговицы.

Следующее, что должно интересовать хирурга, — это центрация роговицы под лазером. Минимальное количество людей смотрит через центр зрачка. Обычно наша оптическая ось немного смещена по отношению к геометрическому центру зрачка — это угол Каппа. А также она очень редко совпадает с геометрическим центром роговицы — так называемым углом á. Он в среднем расположен на 0,6 мм темпоральнее (височнее), чем зрительная ось. Угол Каппа у большинства людей смещен в сторону носа, обычно составляет половину угла á или 0,26 мм горизонтально. У гиперметропов, людей с дальнозоркостью, этот угол больший. Доходит до того, что иногда они смотрят по самому краю зрачка (рис. 73).

Рис. 73. Угол Каппа и угол α

Чтобы избежать децентрации, важно выполнить позиционирование по оптической оси глаза, поэтому пациент должен самостоятельно смотреть на мигающий светодиод. Однако на самом деле, конечно, пациенту полностью доверять не стоит. Поделюсь своими секретами — я рекомендую обязательно контролировать захват рефлексом Пуркинье с распечатками карт, в которых отображены оптическая ось, центр зрачка и зрительная ось глаза в плоскости роговицы (рис. 74). Рефлекс Пуркинье — это блик, который хорошо знаком по красным глазам на фотографии со вспышкой, его можно ужать почти до точки. Это не сама ось, но она расположена к изображению Пуркинье близко настолько, что можно брать эту точку за центр и почти точно за зрительную ось. В сложных случаях иногда между центром зрачка и этим рефлексом выбирается точка — все зависит от предварительной диагностики.

На это место ставится опорный луч, запоминается или маркируется центр абляции. Потом включается лазер. В эксимерных лазерах есть скоростная камера, которая следит за микродвижениями глаза и за тем, чтобы лазер «стрелял» согласованно с ними. При операциях на старых моделях лазеров при смещении пациентом взгляда в сторону лазер «бил» не туда. Примерно с 2005 г. системы следования за глазом двигаются вместе с лучом. В случае FLEX или SMILE, когда используется фемтосекундный лазер, глаз просто захватывается в пневмозахват. Трекера в модели VisuMax нет, но есть датчик потери ваку-
ума — до того, как глаз освобождается от вакуумного кольца, лазер выключается.

Рис. 74. Распечатка с отметкой позиции зрительной оси и геометрических центров роговицы и зрачка

Правильно выполненная центрация — залог высокого оптического результата после коррекции.

Уже в 2014 г. Лазаридис и Секундо, а потом в 2015 г. Рейнштейн и соавт. показали, что умело проведенная автоцентрация (пациент смотрит на мигающую лампу, и в это время идет захват роговицы) не уступает эксимерам с активным трекером, таким как MEL 80 и даже MEL 90.

Правильный захват случается не всегда. Если такое происходит, хирург проводит коррекцию позиции поворотом или повторным докингом (рис. 75). Это безопасно и результативно. Контроль захвата делается наложением двух картинок — с камеры в реальном времени и с калибровки до захвата. В настоящее время это зависит от опыта и мастерства хирурга.

Коллегами было выполнено исследование по сравнению 36 пациентов после Femto-LASIK и 36 — после SMILE: расположение зоны эвакуации ткани во втором случае было лучше. Сравнение проводили после абляции на самом современном на тот момент эксимерном лазере MEL 80. Эксимерный лазер вообще очень многое прощает неопытному хирургу.

Рис. 75. Коррекция положения при докинге (рендер 10)

Опытный же хирург может на VisuMax создать центрацию лучше, чем обычный эксимер автоматически.

В конечном счете единственный вопрос, представляющий интерес в повседневной клинической практике, заключается в том, каким методом пациент может получить наилучшую возможную рефракционную коррекцию прямо через всю оптическую зону, что обеспечит хорошее зрение при всех соответствующих условиях освещения, без излишнего ухудшения стабильности роговицы.

В этом отношении нет никаких сомнений, что SMILE дает определенные преимущества по сравнению с такими процедурами, как LASIK и PRK.