Раздел 15. Венозные тромбоэмболические осложнения

Вид ВТЭО

Характеристика

Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит)

Наличие тромба в подкожной вене, который обычно сопровождается клинически определяемым воспалением

Тромбоз глубоких вен

Наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию

ТЭЛА (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия)

Попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов и эмболов, которые мигрировали из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца

Сильные ФР (вероятность ВТЭО повышена более чем в 10 раз)

• Перелом нижней конечности.

• Госпитализация по поводу ХСН или фибрилляции/трепетания предсердий в предшествующие 3 мес.

• Протезирование тазобедренного или коленного сустава.

• Крупная травма.

• ИМ в предшествующие 3 мес.

• ВТЭО в анамнезе.

• Повреждение спинного мозга

Умеренные ФР (вероятность ВТЭО повышена в 2-9 раз)

• Артроскопическая операция на коленном суставе.

• Аутоиммунные заболевания.

• Переливание крови.

• Центральный венозный катетер.

• Химиотерапия.

• ХСН (особенно III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, систолическая дисфункция миокарда ЛЖ) или дыхательная недостаточность (особенно требующая искусственной вентиляции легких).

• Использование стимуляторов эритропоэза.

• Гормональная заместительная терапия (риск зависит от состава).

• Экстракорпоральное оплодотворение.

• Использование пероральных контрацептивов.

• Послеродовой период до 6 нед.

• Инфекция (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей и ВИЧ).

• Воспалительные заболевания кишечника.

• Злокачественное новообразование (наибольший риск при наличии метастазов).

• Инсульт с парализацией.

• Тромбоз поверхностных вен.

• Тромбофилия

Слабые ФР (вероятность ВТЭО повышена менее чем в 2 раза)

• Постельный режим >3 дней.

• СД.

• АГ.

• Длительное пребывание в положении сидя (например, длительное вождение автомобиля, авиаперелет).

• Возраст ≥40 лет (с увеличением риск растет).

• Лапароскопическая операция (например, холецистэктомия).

• Ожирение II-III степени.

• Беременность.

• Варикозное расширение вен нижних конечностей

Ген

Маркер

Продукт гена

Неблагоприятные варианты гена, распространенность в европейской популяции

Клинические последствия

1

2

3

4

5

Ген ингибитора

активатора

плазминогена

(SERPINE1)

5G(-675)4G

Эндотелиальный ингибитор активатора плазминоге-на-1, принадлежащий к семейству серпинов

Изменение количества повторов гуанина (G) в промоторной (регуляторной) области гена в позиции 675. Неблагоприятны четыре повтора гуанина - генотип 4G-4G (частота встречаемости в европейской популяции - 53-61%)

Снижение уровня подавления активности активаторов плазминогена, приводящее к увеличению риска тромбозов и ИМ

1

2

3

4

5

Ген протромбина (II фактора свертывания)

G20210A

Протромбин

Замена гуанина (G) адени-ном (А) в позиции 20210. Неблагоприятны генотипы G/A (гетерозиготы) и A/A (гомозиготы)

Повышенный уровень протромбина, приводящий к увеличению концентрации тромбина и чрезмерному росту сгустков фибрина

Ген V фактора свертывания крови - лейде-новская мутация

G1691A (Arg506 Gln) (Leiden)

Фактор V, в активированной форме - основной регулятор коагуляции (кофактор превращения протромбина в тромбин X фактором)

Замена гуанина аденином в позиции 1691, что приводит к замене аргинина глутамином в положении 506 фактора V. Это один из трех участков данного белка, в которых он расщепляется естественным антикоагулянтом - активированным протеином C. Неблагоприятны генотипы G/A, А/А (распространенность аллеля А - 1-8%)

Увеличение риска тромбообразования за счет отсутствия возможности отрицательной регуляции процесса (расщепления протеином С)

1

2

3

4

5

Ген метиленте-трагидрофола-тредуктазы

А1298С

(Glu429 Ala)

C677T

(Ala222

Val)

Метилентетра-гидрофолатре-дуктаза - внутриклеточ ный фермент, участвующий в превращении гомоцисте-ина в метионин при наличии кофакторов - пиридоксина (витамина В₆), цианокобаламина (витамина В₁₂) - и субстрата - фолиевой кислоты

Замена основания аденина цитозином в позиции 1298 или цитозина тимином в позиции 677 приводит, соответственно, к замене глютаминовой кислоты аланином в позиции 429 или аланина валином в позиции 222. Гомозиготы - С/С и Т/Т. Комбинация генотипов 677 С/Т и 1298 А/C (распространенность С-аллеля в европейской популяции - 10%, Т-аллеля -

30%)

Изменение свойств фермента (термолабильность) и снижение его активности приводят к гипергомоцистеи-немии, вследствие чего возрастает риск атеросклероза и тромбозов

1

2

3

4

5

Ген фибриногена,

β-полипептида

(FGB)

G(-455)A

β-Полипептидная цепь белка фибриногена

Замена гуанина аденином в позиции 455 влияет на интенсивность синтеза фибриногена. Генотип G/A - концентрация фибриногена умеренно повышена.

Генотип A/A - концентрация фибриногена значительно повышена

Гиперфибрино-генемия, главным образом имеющая прогностическое значение при оценке рисков инсульта на фоне повышенного АД, курения, СД и возможных осложнений беременности

Ген интегрина β3

(β-субъединицы

рецептора

фибриногена

тромбоцитов)

(ITGB3)

T1565C (Leu59

Pro)

Гликопротеин тромбоцитов GPIIIа [он же инте-грин β3 (ITGB3)]. На мембране тромбоцитов GPIIIa образует комплекс с GPIIb

Замена тимина (Т) цитозином (С) в позиции 1565 изменяет биохимические свойства белка GPIIIa, в котором аминокислота лейцин замещается проли-ном в позиции 59 (Leu59Pro). Неблагоприятный генотип С/С. Распространенность аллеля С в европейской популяции - 13%

Тромбоциты носителей аллеля С имеют повышенную склонность к агрегации - рост риска тромбооб-разования (ИМ, ТЭЛА, невынашиваемости беременности).

1

2

3

4

5

(α-субъединица, кодирующаяся геном ITGA2B), представляющий собой тромбоци-тарный рецептор фибриногена

Ассоциирован с синдромами иммунных разрушений тромбоцитов, особенно с неонатальной тромбоцитопенией и аллоиммунной посттрансфузионной пурпурой. У пациентов с генотипом Т/С и С/С снижена эффективность антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты

Ген интегрина α2 (гликопротеина Ia/IIa тромбоцитов) (ITGA2)

C807T

(нарушение

синтеза

белка)

Гликопротеин тромбоцитов GPIа [он же интегрин

α2 (ITGA2)].

Замена нуклеотида цитозина (С) тимином (Т) в позиции 807 приводит к нарушению свойств белка.

Повышение риска ИМ, ишемического инсульта и ТЭЛА

1

2

3

4

5

Экспрессируется на мембранах различных клеток, включая мегакариоциты, фибробласты и тромбоциты, на мембране последних образует комплекс с GPIIa, представляющий собой один из рецепторов коллагена

Неблагоприятный генотип Т/Т - повышение скорости адгезии тромбоцитов (распространенность аллеля Т в европейской популяции - 40%)

1. Максимальная и по возможности наиболее ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства

2. Максимально возможная активность мышц нижних конечностей пациентов (упражнения для икроножных мышц), находящихся на длительном постельном режиме

3. Механические средства профилактики ВТЭО:

• компрессионный трикотаж: эластические гольфы или чулки (при интактной венозной системе назначают профилактические гольфы или чулки, у пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями применяют трикотаж 1-го класса компрессии, у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей - 2-го класса, у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей - 2-3-го класса);

• эластичные бинты (рекомендуется отказаться от их использования в пользу компрессионного трикотажа, так как часто бинты накладываются неправильно, что может усугубить застой крови в венах);

• переменная пневматическая компрессия нижних конечностей - прерывистая компрессия стопы или стопы и голени величиной 40-50 мм рт.ст. во время нахождения пациента на постельном режиме;

• электромышечная стимуляция;

• венозный насос для стопы;

• системы, обеспечивающие сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах [56]

Степень риска

Характеристика пациентов и оперативного вмешательства

Низкая

Малые операции* длительностью ≤60 мин у пациентов до 40 лет без дополнительных ФР ВТЭО. Острые нехирургические заболевания, не требующие постельного режима

Умеренная

Большие операции** у пациентов 40-60 лет без дополнительных ФР.

Большие гинекологические операции у пациенток <40 лет на фоне терапии эстрогенами.

Малые операции* у пациентов ≥60 лет.

Малые операции* у пациентов 40-60 лет с ФР.

Изолированные переломы костей голени.

Разрыв связок и сухожилий голени.

Госпитализация пациентов с ХСН III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима. Острые заболевания легких с дыхательной недостаточностью, не требующие искусственной вентиляции легких.

Ожоги площадью до 20% поверхности тела. Термоингаляционная травма II степени

Высокая

Сепсис.

Наличие верифицированной тромбофилии. Большие операции** у пациентов ≥60 лет.

Степень риска

Характеристика пациентов и оперативного вмешательства

Большие операции** у пациентов 40-60 лет, имеющих дополнительные ФР ВТЭО: ВТЭО в анамнезе, злокачественные новообразования, тромбофилии и др.

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра. Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга. Ожоги площадью >20% поверхности тела. Термоингаляционная травма III степени. Осложнения ожоговой болезни.

Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов со злокачественными новообразованиями. Ишемический инсульт с параличом.

Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее искусственной вентиляции легких