Раздел 9. Хронические коронарные синдромы (стабильная ишемическая болезнь сердца)

Поставить закладку

Таблица 9.1. Классификация болей в грудной клетке [35]

Вид боли в грудной клетке	Характеристика
Типичная стенокардия	Характерны все три признака: 1) сжимающая боль в грудной клетке или шее, нижней челюсти, руке; 2) провоцируется физической нагрузкой; 3) облегчается в покое или после приема нитратов в течение 5 мин
Атипичная стенокардия	Характерны два из этих признаков
Неангинозная	Характерен один из этих признаков или нет ни одного

Таблица 9.2. Предтестовая вероятность (ПТВ) обструктивного поражения коронарных артерий в зависимости от пола и природы симптомов в объединенном анализе современных данных [35]

Клиническая картина	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия		Неангинозная боль		Одышка
Возраст, годы	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
30-39	3%	5%	4%	3%	1%	1%	0%	3%
40-49	22%	10%	10%	6%	3%	2%	12%	3%
50-59	32%	13%	17%	6%	11%	3%	20%	9%
60-69	44%	16%	26%	11%	22%	6%	27%	14%
70+	52%	27%	34%	19%	24%	10%	32%	12%

отражают группы, у которых неинвазивное тестирование наиболее информативно (предтестовая вероятность >15%).

соответствуют группам, у которых предтестовая вероятность 5-15%, у них тестирование для диагностики может быть рассмотрено после оценки клинической вероятности ИБС на основании модификации предтестовой вероятности (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Клиническая вероятность ишемической болезни сердца [35]

Таблица 9.3. Определение высокого риска событий с помощью различных методов тестирования у пациентов с хроническими коронарными синдромами [35]

Метод	Определение высокого риска
ЭКГ-нагрузочные пробы	Сердечно-сосудистая смертность >3% в год по тредмил-шкале Дьюка
Позитронно-эмиссионная томография или SPECT	Область ишемии ≥10% миокарда ЛЖ
Стресс-эхокардиография	Не менее трех из 16 сегментов со стрессиндуцированной гипокинезией или акинезией
МРТ сердца	Не менее двух из 16 сегментов со стрессиндуцированными дефектами перфузии или ≥3 добутамининдуцированных сегментов с дисфункцией
МСКТ КА или коронароангиография	Трехсосудистое поражение со стенозом проксимальных отделов, поражение ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела передней нисходящей артерии
Инвазивное функциональное тестирование	Фракционный резерв потока ≤0,8, мгновенный запас потока ≤0,89

Рис. 9.2. Алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на хронические коронарные синдромы [35]

Таблица 9.4. Алгоритм назначения антиишемической терапии при хронических коронарных синдромах [35]

Ступень	Стандартная терапия	Тахикардия (>80 в минуту)	Брадикардия (<50 в минуту)	Дисфункция ЛЖ или СН	Низкое артериальное давление
1-я	β-Адреноблокаторы или АК	β-Адреноблокаторы или не-ДП-АК*	ДП-АК	β-Адреноблокаторы	Низкая доза β-адреноблокаторов или не-ДП-АК*
2-я	β-Адреноблокаторы + ДП-АК	β-Адреноблокаторы + не-ДП-АК	Нитрат ДД	Добавить нитрат ДД/ивабрадин	Добавить ивабра-дин, ранолазин или триметазидин
3-я	Добавить препарат второй линии	Добавить ива-брадин	ДП-АК* + нитрат ДД**	Добавить другой препарат второй линии	Добавить другой препарат второй линии
4-я	Добавить никоран-дил, ранолазин или триметазидин	Добавить никоран-дил, ранолазин или триметазидин	Добавить никоран-дил, ранолазин или триметазидин	Добавить никоран-дил, ранолазин или триметазидин	Добавить никоран-дил, ранолазин или триметазидин

* ДП-АК - дигидропиридиновый антагонист кальция ** ДД - длительного действия

Таблица 9.5. Двойная антитромботическая терапия в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину^♠) по 75-100 мг/сут при хронических коронарных синдромах у пациентов с умеренным и высоким ишемическим риском без высокого риска кровотечений [35]¹

Препарат	Доза	Показание	Дополнительные предостережения
Клопидогрел	75 мг 1 раз в сутки	Постинфарктный кардиосклероз после 1 года двойной антиагрегантной терапии	-
Прасугрел	10 мг 1 раз в сутки или 5 мг 1 раз в сутки, если масса тела <60 кг или возраст >75 лет	Постинфарктный кардиосклероз после 1 года двойной антиагрегантной терапии	Возраст >75 лет
Ривароксабан	2,5 мг 2 раза в сутки	Постинфарктный кардиосклероз давностью >1 года или многососудистое поражение коронарного русла	Клиренс креатини-на 15-29 мл/мин
Тикагрелор	60 мг 2 раза в сутки	Постинфарктный кардиосклероз после 1 года двойной антиагрегантной терапии	-

¹ Возраст > 50 лет и наличие по крайней мере одного из дополнительных факторов высокого ишемического риска: возраст 65 лет и старше; сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии; предшествующий ИМ; многососудистое поражение коронарных артерий; хроническое нарушение функции почек - клиренс креатинина <60 мл/мин).

Для продолжения работы требуется Registration