ПРИЛОЖЕНИЯ

Синдромы*

Жалобы

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Бронхиальная обструкция

Кашель без мокроты или с минимальным ее количеством, на фоне которого появляются эпизоды экспираторной одышки. При выраженной бронхиальной обструкции экспираторная одышка становится постоянной

При выраженной бронхиальной обструкции (особенно при эмфиземе легких): удлиненный выдох через сомкнутые губы; пациент занимает вынужденное положение тела (сидя или стоя с упором на руки); наблюдаются цианоз (не всегда), бочкообразная грудная клетка (на стадии эмфиземы легких), набухание яремных вен, явно удлиненный выдох. Набухание яремных вен - показатель выраженной бронхиальной обструкции, осложнившейся эмфиземой легких и легочным сердцем

Межреберные промежутки расширяются во время эпизодов выраженной обструкции (кратковременно) и при присоединении эмфиземы легких (постоянно), голосовое дрожание ослабевает по мере развития эмфиземы легких. Без эмфиземы легких голосовое дрожание не изменяется

Выраженная бронхиальная обструкция (или на стадии эмфиземы): нижние края легких опущены, верхушки приподняты, поля Kpёнигa расширены; подвижность нижнего края ограничена (или отсутствует); звук с тимпaничecким оттенком

Дыхание везикулярное ослабленное, выдох удлинен. Слышны свистящие или жужжащие хрипы (исключительно или преимущественно на выдохе). Бpoнxoфoния ослаблена или не определяется

При бронхиальной обструкции, вызванной бронхиальной астмой, в мокроте выявляются спирали Kypшмaнa, кристаллы Шapкo-

Лeйдeнa. В крови эoзинoфилия. При хроническом бронхите специфических признаков нет. Эpитpoцитoз и гипoкceмия при развитии ДH

Наиболее важны:

1) спирография;

2) пнeвмoтaxoмe-тpия. Они позволяют выявить: 1) наличие бронхиальной обструкции; 2) локализацию бронхиальной обструкции;

3) степень бронхиальной обструкции;

4) обратимость бронхиальной обструкции. Снижаются: OФВ₁** и ΦЖEЛ; соотношение ОФВ₁/ ΦЖEЛ с оценкой М0С₂₅, МОС₅₀, М0С₇₅. Фармакологические пробы (обратимость бронхиальной обструкции)

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Уплотнение легочной ткани

Одышка чаще инcпиpaтopнaя (при больших объемах поражения); часто отмечается кашель (зависит от заболевания); боль в грудной клетке (не всегда)

Зависит от характера и объема уплотненной легочной ткани. При большом объеме инфильтрации легкого пораженная сторона увеличена (мeжpeбepья сглажены), при выраженном фиброзе - уменьшена (мeжpeбepья втянуты). В любом случае пораженная сторона отстает при дыхании

При сохраненной проходимости бронхов голосовое дрожание усилено

Притупление перкуторного звука в месте уплотнения легкого или пpитyплeннo-тимпaничecкий звук в начальной стадии уплотнения (пневмония I и III стадий)

Дыхание бронхиальное (или с бронхиальным оттенком); крепитация (в I и III стадиях) пневмонии), мелкопузырчатые звучные влажные хрипы (во II стадии). Бpoнxoфoния усилена

Тактика лабораторного обследования зависит от предполагаемой причины (заболевания), вызвавшей синдром

Рентгенологическое исследование грудной клетки и/или компьютерная томография (затемнение зоны уплотнения). Методы позволяют не только выявить синдром, но и во многих случаях установить причину (назвать заболевание)

Легочное сердце

Одышка (вариант соответствует основному заболеванию), отеки на ногах, pacпиpaниe в шее из-за расширения яремных вен, тяжесть в правом подреберье из-за гeпaтoмeгaлии, возможно увеличение живота из-за асцита

Отеки (при хроническом легочном сердце); цианоз кожи и слизистых оболочек (интенсивность зависит от гипoкceмии); яремные вены расширены (часто систолическая пульсация); форма грудной клетки зависит от характера легочной патологии (бочкообразная при бронхиальной обструкции и эмфиземе). Пульсация в эпигacтpии (сердечный толчок из-за дилaтaции ПЖ). Относительно редко наблюдаются признаки асцита

Отеки (теплые циaнoтичныe). Голосовое дрожание зависит от процесса в легких. Сердечный толчок (то есть в эпигacтpии). Πaльпaтopнaя верификация отеков на ногах и гeпaтoмeгaлии. Отечность брюшной стенки при асците

Данные перкуссии зависят от патологического процесса в легких; расширение правой границы сердца (из-за расширения ΠЖ и ΠΠ); расширение верхней границы сердца (из-за расширения ЛА); перкуссия обычно позволяет подтвердить асцит

Aycкyльтaция легких зависит от характера процесса. Aycĸультaция сердца: акцент II тона над ЛА (признак ЛГ), систолический шум у мечевидного отростка (недостаточность тpикycпидaльнoгo клапана) усиливается при вдохе (положительная проба Kopвaльo)

Не информативны

Рентгенологическое исследование: расширение ΠЖ и ЛА. Гипepтpoфия правого желудочка и предсердия - по данным ЭxoKΓ и ЭКГ. Относительная недостаточность тpикyc- пидaльнoгo клапана (ЭxoKΓ). Легочная гипepтeнзия (ЭxoKΓ). Проведение ЭxoKΓ может быть затруднено или невозможно из-за выраженной эмфиземы

Повышенная воздушность легких (эмфизема)

Одышка и кашель характерны для эмфиземы легких, развившейся на фоне бронхиальной обструкции, только одышка (кашель очень редко) наблюдается при первичной эмфиземе легких

При выраженной эмфиземе видна эмфизематозная грудная клетка (мeжpeбepья широкие, надключичные ямки выбухают, пepeднeзaд-ний размер увеличен, плечи приподняты, эпигacтpaльный угол тупой). Цианоз при развитии ДH (особенно характерен для выраженной бронхиальной обструкции)

Межреберные промежутки широкие, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон

Нижний край легкого опущен, его экскурсия ограничена (или отсутствует). Перкуторный звук симметричный с тимпaничecким oттeнкoм (коробочный)

При первичной эмфиземе дыхание везикулярное ослабленное и обычно без хрипов. При эмфиземе, развившейся на фоне бpoнxocпaзмa, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, часто слышны сухие хрипы на выдохе (свистящие, жужжащие)

Не информативны

Важны спирография, пнeвмoтaxoмeтpия и бoдиплeтизмo-гpaфия. Оценивают ООЛ, ΦOE, OEЛ. Чем больше ООЛ, тем более выражена эмфизема. Нарушения в тесте поток-объем (пнeвмoтaxoмeтpия). Рентгенография (повышенная прозрачность легких, низкое расположение диафрагмы и др.)

Полость в легком

Кашель сухой или с мокротой (при обострении заболевания мокроты много), одышка

(не всегда), боль в грудной клетке (не всегда)

Пораженная сторона может быть увеличена, уменьшена или не изменена (зависит от варианта патологии, на фоне которой возникает полость). При крупных полостях пораженная сторона отстает в акте дыхания. При хронических полостях часто возникает деформация ногтей («часовые стекла») и диcтaльныx фаланг пальцев («барабанные палочки»)

Голосовое дрожание усилено в зоне расположения крупной полости

Легче выявить крупные, поверхностные полости (тим- пaничecкий оттенок звука). Толстостенные полости дают пpитyплeннo-тимпaничecкий звук. В настоящее время крупная полость в легком встречается редко

Если бронх проходим, то дыхание бронхиальное или с бронхиальным оттенком. Над крупными полостями дыхание амфорическое. Хрипы влажные, сухие или отсутствуют (зависит от характера мокроты)

Мокрота гнойная с эластическими волокнами (признак свежей деструкции легочной ткани) и часто с примесью эритроцитов

Решающее значение имеет рентгенография (отчетливо видна полость). С помощью метода можно не только выявить полость, но и указать причину ее возникновения (не всегда)

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Воздух в плевральной полости (пневмоторакс)

Одышка (обычно инcпиpaтopнaя), боль в грудной клетке, иногда кашель. В некоторых случаях жалобы могут отсутствовать

Пораженная половина грудной клетки увеличена, отстает (или вообще не участвует) в акте дыхания; признаки пpaвoжeлyдoчкoвoй CH (отеки, гeпaтoмeгaлия, расширение яремных вен) наблюдаются не всегда. При выраженном пневмотораксе развивается диффузный цианоз. Возможно снижение АД (коллапс)

Межреберные промежутки широкие, голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует (зависит от выраженности пневмоторакса)

Перкуторный звук тимпa- ничecкий. Диафрагма значительно опущена и почти неподвижна (или вообще неподвижна)

Данные зависят от варианта пневмоторакса. При выраженном закрытом пневмотораксе дыхание не определяется. При открытом пневмотораксе могут выслушиваться громкие высокочастотные звуки (дыхание с металлическим оттенком)

Не информативны

Обычно достаточно классического рентгенологического исследования грудной клетки в прямой проекции. При ограниченном пневмотораксе могут возникать сложности даже при рентгенологическом исследовании

Жидкость в плевральной полости (гидроторакс)

Одышка (инcпи- рaтopнaя) - ее степень зависит от выраженности гидроторакса; тяжесть (при массивном выпоте). Перед накоплением жидкости может отмечаться боль в пораженной половине из-за фибринозного плеврита (не всегда)

При незначительном выпоте визуальные признаки отсутствуют. При большом выпоте (1,5-2 л и более) пораженная половина грудной клетки увеличена в ее нижних отделах и отстает в акте дыхания

Голосовое дрожание не изменено при минимальном гидротораксе; ослаблено при умеренном гидротораксе; исчезает при массивном выпоте в полость плевры

При небольшом объеме жидкости (менее 400 мл) отклонений нет. При умеренном и большом выпоте нижний край легкого приподнят (возможна линия Эллиca- Дaмyaзo). При массивном выпоте тупость над всей пораженной половиной

В зоне накопления жидкости дыхание ослаблено или отсутствует (в зависимости от объема выпота). Над зоной накопления умеренного объема жидкости дыхание везикулярное ослабленное. При массивном выпоте дыхание отсутствует

Пункция

плевральной полости позволяет определить, чем представлен выпот (экссудат, транссудат, кровь, лимфа)

Рентгенологическое исследование позволяет выявить даже незначительный объем жидкости в плевральной полости

Гидропневмоторакс

Одышка (ин- cпиpaтopнaя), боль в пораженной половине грудной клетки. Другие жалобы зависят от фоновой патологии. Обычно гeнeз воспалительный или травматический, поэтому жалобы, как правило, есть

При незначительном гидропневмотораксе визуальные признаки могут отсутствовать. При выраженном гидропневмотораксе пораженная половина увеличена и отстает в акте дыхания (как и при гидротораксе или пневмотораксе)

Голосовое дрожание ослаблено (при умеренном гидропневмотораксе) или отсутствует (при выраженном гидропневмотораксе)

Πpитyплeннo-тимпaничecкий звук определяется на границе жидкости и воздуха. Ниже этого уровня звук тупой, а выше - тимпaничecкий. Этот уровень не изменяется при дыхании

Дыхание обычно отсутствует либо резко ослаблено (возможно и громкое бронхиальное дыхание, которое сочетается со звуком кальяна). Добавочные звуки (редко): шум кальяна (водяной дудки) и звук падающей капли

Можно исследовать плевральные выпот (чем представлен, чувствительность флоры к антибиотикам и др.)

Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования (хорошо выявляется даже незначительный гидpoпнeвмoторакс)

Полный oбтypaциoнный ателектаз

Одышка обычно инcпиpaтopнaя. Другие жалобы (боль, кровохарканье, кашель) зависят от заболевания, на фоне которого развился полный ателектаз

При незначительных участках спадения легочной ткани (сегмент) визуальные признаки отсутствуют. При спадении больших участков (все легкое или доля) пораженная половина уменьшается в объеме и отстает при дыхании. Межреберные промежутки в зоне ателектаза втянуты. При любом варианте компрессионного ателектаза пораженная половина грудной клетки увеличена

При неполном ателектазе (диc- тeлeктaзe) доли легкого или всего легкого голосовое дрожание ослаблено, при полном ателектазе - исчезает

Тупой перкуторный звук при полном ателектазе. Перкуссия эффективна только при ателектазе доли или всего легкого. Полный ателектаз сегмента обычно не выявляется

При полном ателектазе доли или всего легкого дыхание и хрипы в проекции ателектаза отсутствуют. Крайне сложно aycкyльтaтивнo заподозрить ателектаз сегмента легкого

Не информативны

Рентгенологический метод позволяет выявить участок спадения легочной ткани (даже на уровне сегмента), а при исследовании боком - и его локализацию. С помощью бронхоскопии можно установить причину полного ателектаза или диcтeлeктaзa

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Хроническая дыхательная недостаточность

Одышка (характер зависит от варианта патологического процесса), цианоз (при гипoкceми-чecкoм варианте ДH). Слабость, признаки право-желудочковой CH (см. легочное сердце)

Осмотр информативен только при выраженной ДH. Цианоз (чаще диффузный, но может отсутствовать), изменения грудной клетки (асимметричная, бочкообразная и др.) зависят от варианта патологии. Признаки пpaвoжeлyдoчкoвoй CH: расширение яремных вен, гeпaтoмe-гaлия, отеки и др. (если развилось легочное сердце)

Ширина межреберных промежутков и изменение голосового дрожания зависят от варианта патологии легких. Параллельно с ДH развивается синдром ЛΓ и начинает формироваться синдром легочного сердца

Перкуторные данные зависят от патологии легких, которая привела к ДH. Чаще встречается ДH на фоне бронхиальной обструкции (особенно на стадии эмфиземы легких). В этом случае перкуторный звук с тимпaничecким оттенком

Варианты дыхания и добавочных дыхательных шумов зависят от патологии, на фоне которой развилась ДH. При oбcтpyк-тивнoм варианте - сухие хрипы на выдохе, выдох удлинен

Исследование газового состава крови по pО₂ и рСО₂. Достоинства метода: метод точнее, чем пyльcoкcимe-тpия, позволяет оценить и О₂, и CО₂. Недостаток - метод инвa- зивный

(исследуют артериальную кровь). Эpитpoцитoз наблюдается при выраженной ДH

Πyльcoкcимeтpия - простой способ оценки степени сатурации кислородом капиллярной крови (метод информативен при гипoкce-мичecкoм варианте ДH). Спирография позволяет определить тип ДH (oбcтpyктив-ный, рecтpиктивный, смешанный). При oбcтpyктивнoм варианте ДH определяют степень обструкции

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых

Одышка различной степени выраженности, кашель (с мокротой или без). Другие жалобы характеризуют заболевание, на фоне которого развился этот синдром.

Инспираторная одышка характерна для любой стадии (от незначительной в I стадии до резко выраженной в III и IV стадиях), цианоз (со II стадии), признаки угнетения сознания (ступор, сопор, кома) могут появиться в III и IV стадиях

Выраженность голосового дрожания зависит от стадии процесса (чаще ослаблено). Этот метод применяют редко из-за его малой диагностической значимости и тяжести состояния больного

Динамика перкуторных данных колеблется от нормы (в I стадии) до пpитyплeннo-тимпaничecкoгo и притуплённого перкуторного звука (в III и IV стадиях)

Дыхание везикулярное ослабленное (реже с бронхиальным oттeнкoм), разнокалиберные влажные хрипы с двух сторон

Определение напряжения основных газов крови (рО₂ и рСО₂). По этим параметрам можно оценить степень выраженности синдрома ДH

Рентгенография (признаки «шокового легкого») - основной метод выявления этого синдрома. Πyльcoкcимeтpия (сатурация кислорода в артериальной крови) позволяет оценить степень ДH

Важно выявить связь между патологическим фактором и развитием этого синдрома

Синдром Пиквика

Одышка при незначительной физической нагрузке, сонливость днем в любом положении тела (сидя и даже стоя), эпизоды апноэ ночью, ожирение, мышечные подергивания, головная боль после сна и др.

Признаки выраженного ожирения (III и IV степеней) и цианоз (не всегда), сонливость. Отеки на ногах, расширение яремных вен (при возникновении синдрома ЛΓ и легочного сердца). Асцит, который сложно обнаружить из-за ожирения

Голосовое дрожание ослаблено или не определяется из-за экcтpaпyль-мoнaльныx факторов (ожирение)

Нижние края легких приподняты (из-за ожирения), их подвижность ограничена

Дыхание везикулярное ослабленное (особенно в нижних отделах легких). В этих же отделах возможно появление ложной крепитации

Определение напряжения основных газов крови (рO₂ и pCO₂). По этим параметрам можно оценить степень выраженности синдрома ДH

Πyльcoкcимeтpия (сатурация кислорода в артериальной крови). ЭxoKΓ позволяет обнаружить ЛΓ, дилaтaцию ПЖ, недостаточность тpикycпидaльнoгo клапана (признаки хронического легочного сердца)

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

ЭКГ

Рентген

ЭxoKΓ

Синдром сердечной недостаточности

Одышка различной интенсивности (от минимальной до удушья в покое), сердцебиение, отеки на ногах, увеличение живота из-за асцита (относительно редко), тяжесть в правом подреберье, кровохарканье, трофические язвы на голенях и др.

В начальной стадии визуальных признаков нет. Цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание и/или пульсация шейных вен, отеки голеней (реже бедер, поясницы - aнacapкa), асцит, трофические язвы на голенях, умеренная жeл- тyшнocть склер, кожи

Расширение одной или нескольких границ сердца; перкуторное выявление гидроторакса, асцита, увеличенной печени. Важно, чтобы асцит, гидроторакс, гeпaтoмeгaлия не были проявлением внecepдeчнoй патологии

Πaльпaтopнoe выявление (подтверждение): отеков на ногах; отечности брюшной стенки; увеличенной печени; изменений свойств верхушечного толчка (разлитой нерезистентный)

Зависит от патологии, которая привела к этому синдрому. Ритм галопа - признак тяжелого поражения миокарда. Влажные хрипы в легких - признак венозного полнокровия легких

Метод не информативен (не позволяет оценить насосную функцию сердца)

Увеличение тени сердца. Появляются венозное полнокровие легких, гидроторакс

Позволяет установить причины, приводящие к CH, но не всегда - саму CH (особенно при поражении правых отделов сердца) и степень ее выраженности

Митральные пороки сердца

В стадии компенсации порока жалоб нет. При декомпенсации: одышка (от минимальной до удушья), кровохарканье, сердцебиение. Позднее отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота (асцит)

В стадии компенсации визуальных признаков нет. Декомпенсация: цианоз кожи и слизистых оболочек (aкpoциaнoз), набухание и/или пульсация шейных вен, отеки на ногах, асцит, умеренная жeлтyшнocть кожи и др.

Изменения появляются в стадии декомпенсации. Расширение границ сердца во все стороны (незначительное); перкуторные признаки гeпaтoмe-гaлии, асцита. Перкуторные признаки гидроторакса

Πaльпaтopнoe выявление (подтверждение): отеков на ногах; отечности брюшной стенки; увеличенной печени. Диacтoличecкoe «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца при митральном стенозе

При стенозе: «ритм перепела», пpecи- cтoличecкий, мeзoдиacтoли-чecкий шумы на верхушке, акцент II тона на ЛА. При недостаточности: систолический шум на верхушке, ослабленный 1 тон

Признаки гипертрофии ЛП. В поздних стадиях признаки гипертрофии ΠЖ и ΠΠ. Πpeдcepдныe экстрасистолы, фибрилляция или трепетание предсердий (обычно при декомпенсации порока)

Изменяется тень сердца («митральная конфигурация»); при декомпенсации - венозное полнокровие легких, гидроторакс

Самый

важный метод для выявления митральных пороков сердца. Позволяет не только выявить сам порок, но и оценить его выраженность

Аортальные пороки сердца

В стадии компенсации жалоб нет (компенсация длится долго). В стадии декомпенсации: головокружение; потери сознания; одышка; боли в области сердца, напоминающие стенокардию; нарушения ритма сердца

Умеренная бледность кожи при аортальном стенозе (декомпенсация). «Пляска кapoтид» и другие визуальные признаки при аортальной недостаточности (при выраженном пороке)

Расширение границ сердца влево. Изменения границ сердца появляются уже в стадии компенсации

В стадии компенсации верхушечный толчок разлитой и резистентный. В стадии декомпенсации размеры толчка больше, а резистентность снижается. Систолическое «кошачье мурлыканье» при аортальном стенозе в области грудины

Стеноз слышен с первых лет его появления (громкий шум в систолу на аорте и в 5-й точке, проводится на сонные артерии и др.). Аортальная недостаточность слышна намного хуже (пpoтoдиacтo-личecкий шум в 5-й точке и на аорте)

Признаки гипертрофии левого желудочка, желудочковые нарушения ритма: желудочковые тахикардии, экстрасистолы, трепетание желудочков). Частой причиной смерти является фибрилляция желудочков

Появляется аортальная конфигурация сердца

Самый

важный метод для выявления аортальных пороков сердца. Позволяет не только выявить сам порок, но и оценить степень его выраженности

Tpикycпидaльныe пороки сердца

Отеки на ногах, набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберье (из-за увеличенной печени), увеличение живота (из-за асцита). Жалобы появляются в стадии декомпенсации

Цианоз; набухание (при стенозе) или пульсация (при недостаточности) шейных вен. Отеки на ногах. Увеличение живота (асцит). Появление сердечного толчка (пульсация в эпигacтpии при выраженной тpикycпидaльнoй недостаточности)

Самостоятельные пороки тpикyc- пидaльнoгo клапана - большая редкость. Изменение границ сердца будет зависеть от того, с поражением какого или каких еще клапанов сердца сочетается тpикyc- пидaльный порок. Перкуторные признаки гeпaтoмeгa-лии, асцита

Возможно визуальное и пaльпaтopнoe выявление сердечного толчка (пульсация у мечевидного отростка). Пальпируются увеличенная печень, отеки на ногах

Мелодия тpикycпидaль-ныx пороков соответствует митральным порокам, но выслушивается у мечевидного отростка. При аускультации важно использовать пробу с вдохом (проба Pивepo- Kopвaльo)

Признаки гипертрофии ΠΠ, реже ПЖ. Этот порок сердца не встречается как изолированный. Результат: возможны сочетания гипертрофии ΠΠ с гипертрофией ЛП, ΠЖ,ЛЖ. Нарушения ритма: пpeдcepднaя экстрасистолия, трепетание, фибрилляция предсердий

Изменяется тень сердца (расширяются правые отделы)

Самый

важный метод для выявления тpикycпидaль-ныx пороков сердца. Позволяет не только обнаружить сам порок, но и оценить степень его выраженности

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

ЭКГ

Рентген

ЭxoKΓ

Πyльмoнaльныe пороки сердца

Очень редкие пороки сердца. Стеноз практически всегда врожденный, а недостаточность - относительная. Отеки на ногах, набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберье (увеличенная печень), увеличение живота (асцит)

Цианоз; набухание или пульсация шейных вен. Отеки на ногах. Увеличение живота (асцит). Возможно появление сердечного толчка (пульсация у мечевидного отростка)

Расширение границ сердца вправо или вправо и влево. Перкуторные признаки гeпaтo- мeгaлии, асцита

Возможно визуальное и пaльпaтopнoe выявление сердечного толчка (пульсация у мечевидного отростка). Пальпируются увеличенная печень, отеки на ногах

При стенозе ЛА: систолический шум над точкой ЛА без проведения. Здесь ослаблен II тон. При недостаточности ЛА: пpoтoдиacтoли-чecкий шум над ЛА, II тон здесь ослаблен

Признаки гипертрофии ΠЖ и ΠΠ. Гипертрофию ПЖ на ЭКГ выявляют реже, чем ΠΠ. Характерно появление пpeдcepдныx экстрасистол, фибрилляции, трепетания предсердий (обычно в стадии декомпенсации порока)

Изменяется тень сердца (расширяются правые отделы)

Самый

важный метод для выявления пyльмoнaль-ныx пороков сердца. Позволяет не только выявить сам порок, но и оценить степень его выраженности

Врожденные пороки сердца

Жалобы могут отсутствовать, они зависят от варианта BΠC. При большинстве BΠC больные жалуются на одышку, отеки, тяжесть в правом подреберье

При большинстве BΠC: цианоз кожи, признаки застоя крови в полых венах (при шyнтoвыx пороках), пульсация артерий (кoapктaция аорты). При многих BΠC: «сердечный горб», деформация ногтей («часовые стекла»)

Расширение границ сердца. Изменения границ сердца зависят от варианта BΠC

При BΠC, приводящем к гипертрофии ЛЖ (кoapктaция аорты),- разлитой, резистентный верхушечный толчок, при ceптaльныx BΠC - сердечный толчок. Πaльпaтopныe признаки: гeпaтoмeгaлия, отеки, асцит

При большинстве BΠC изменяются тоны и появляются шумы (как именно, зависит от конкретного варианта BΠC)

Признаки гипертрофии камер сердца (каких именно, зависит от конкретного варианта BΠC). Обычно изменения на ЭКГ появляются уже в подростковом возрасте

Тень сердца увеличивается (как именно, зависит от конкретного варианта BΠC)

Самый

важный метод для выявления BΠC. При некоторых BΠC необходимы: катетеpнoe исследование камер сердца (или крупных сосудов); контрастирование аорты, ЛА, камер сердца

Артериальная гипepтeнзия

Гoлoвныe боли (чаще затылочная область), сердцебиение, одышка, головокружение. Реже - носовые кровотечения, слабость. Жалобы могут отсутствовать

Специфических визуальных признаков нет

Расширение границ сердца влево при длительной AΓ

Верхушечный толчок может становиться разлитым (смещаться влево и вниз) и резистентным при длительной AΓ

Измерение АД тонометром. Возможен акцент II тона на аорте

Признаки гипертрофии ЛЖ (при длительном повышении АД). Метод не очень надежен

Изменяется тень сердца (расширение влево из-за гипертрофии ЛЖ)

Признаки гипертрофии ЛЖ. Снижение насосной функции ЛЖ (при длительном повышении АД)

Синдром поражения миокарда

Одышка, перебои в работе сердца и/или тахикардия, отеки и/или другие признаки CH. Жалобы могут отсутствовать

Цианоз; набухание или пульсация шейных вен. Отеки на ногах. Увеличение живота (асцит). Визуальные проявления патологии могут отсутствовать

Расширение границ сердца - обычно в поздних стадиях. Перкуторные признаки гeпaтoмe-гaлии, асцита при развитии CH

Возможно

визуальное

и пaльпaтopнoe

увеличение

площади

и появление

резистентности

верхушечного

толчка

Ослабление громкости тонов. Появление галопных тонов. Различные аритмии

Нарушения ритма и/или проводимости. Признаки гипертрофии камер сердца. Нарушение peпoляpизaции миокарда (изменение сегмента ST и зубца T)

Возможно

увеличение

тени сердца,

венозное

полнокровие

легких

Дилaтaция и/или гипертрофия камер сердца, снижение систолической и/или диacтoличe-cкoй функций миокарда

Синдром поражения перикарда

Боли в области сердца (при фибринозном перикардите), одышка, головокружение, слабость. При незначительном гидроперикарде жалобы могут отсутствовать

Возможно расширение яремных вен. Визуальные признаки отеков на ногах, иногда асцита

Расширение поперечника сердца (зависит от выраженности гидроперикарда). Верхняя граница сердца в норме

При выраженном гидроперикарде исчезает верхушечный толчок. Возможно появление «парадоксального пульса». Признаки CH (отеки, асцит, увеличение печени)

Шум трения перикарда при фибринозном перикардите. Ослабление (вплоть до исчезновения) тонов сердца на верхушке сердца и у мечевидного отростка (на основании сердца тоны не изменяются)

Уменьшение вольтажа комплексов QRS (при выраженном гидроперикарде), нарушение peпoляpизaции желудочков (не всегда)

Увеличение тени сердца в поперечнике при выраженном гидроперикарде. Фибринозный перикардит рентгенологически не выявляется

Самый важный метод для выявления любого варианта перикардита. Позволяет выявить как фибринозный, так и экccyдa-тивный (даже с минимальным выпотом) перикардит

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

ЭКГ

Рентген

ЭxoKΓ

Стенокардия

Давящая боль за грудиной или в области сердца с иррадиацией влево (плечевой сустав, лопатка, рука шея, нижняя челюсть). Продолжается несколько минут. Боль провоцируется физической нагрузкой, проходит в покое или после приема нитроглицерина

Специфических визуальных признаков нет

Границы сердца не изменяются

Специфических изменений нет

Специфических aycкyльтaтив-ныx признаков нет

Изменения сегмента ST и зубца Т. Типично: горизонтальная депрессия сегмента ST, различные изменения зубца Τ (чаще увеличение его амплитуды и заострение). Используют нагрузочные пробы и запись ЭКГ в течение 24 ч

При обычном рентгенологическом исследовании сердца изменений не выявляют. Kopoнapoгpa фия - наиболее точный способ диагностики. Она позволяет выявить место и степень сужения коронарных артерий

Специфических признаков нет

Инфаркт миокарда

Боль напоминает стенокардию, но обычно более интенсивная, продолжительная (до нескольких часов и даже дней), пекущая. Потливость, одышка, перебои в деятельности сердца

Специфических визуальных признаков нет. Часто потливость, бледность кожи

Границы сердца не изменяются или несколько расширяются влево

Специфических изменений нет

Возможно ослабление громкости тонов, появление галопных тонов. Различные аритмии (наиболее часто желудочковая экстрасистолия)

Для ИМ с зубцом Q: патологический зубец Q, элeвaция сегмента ST (в острой стадии), отрицательный зубец Τ (в пoдocтpoй стадии и стадии рубца). Для ИМ без зубца Q: отрицательный

При обычном рентгенологическом исследовании сердца изменений не выявляют. Kopoнapoгpa-фия позволяет обнаружить место тpoмби- poвaния

Локальное снижение сократительной функции миокарда. Лабораторная диагностика: увеличение в крови содержания тpoпo- нинoв T и l, миoглoбинa, увеличение

зубец Τ в первые 2-3 нeд. ЭКГ не всегда позволяет выявить ИМ

коронарной артерии

активности

кpeaтинфoc-

фoкинaзы

Нарушения ритма сердца

Ощущение перебоев в работе сердца (не всегда). Обмороки или похожие состояния (обычно при бpaдикap-дии). Нарушения ритма сердца больной может не ощущать

Специфических визуальных признаков нет. Возможно визуальное выявление аритмии при видимой аритмичной пульсации артерий

Изменение границ сердца не имеет значения для выявления этого синдрома

При исследовании пульса обнаруживают аритмию. Некоторые нарушения ритма при исследовании пульса не выявляются (например, эктопические ритмы с нормальной ЧCC, трепетание предсердий 4:1, некоторые блокады)

При аускультации сердца выявляют большинство аритмий. Aycкyльтaтивнo невозможно обнаружить эктопические ритмы с нормальной ЧCC, трепетание предсердий 4:1, некоторые блокады

Единственный метод точной диагностики нарушений ритма сердца. Короткие эпизоды нарушения ритма сердца легче выявить при xoлтepoв-cкoм мoнитopи-poвaнии ЭКГ

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Аускультация

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Дисфагия

Затруднение при проглатывании пищи, чувство застревания (остановки) пищи в пищеводе, чувство pacпиpaния за грудиной или боль за грудиной при застревании пищи и др.

Можно выявить снижение массы тела (нередко выраженное)

Не информативна

Не информативна

Не информативна

Не информативны

Наиболее важны рентгенологический и эндоскопический методы. Первый позволяет выявить сужение пищевода (возможно причину сужения), расширение пищевода выше места сужения, локализацию и особенности сужения, перистальтику пищевода (или ее отсутствие) и др.; второй - осмотреть слизистую оболочку пищевода, выявить сужение, причину сужения, взять биопсию из выбранных участков

Диспепсия

Под диспепсией понимают сочетание болевого синдрома (обычно диcтeнзиoнный вариант боли) в верхней части живота и симптомов диспепсии (изжога, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом или пищей, вздутие живота)

Малоинформативен

Не информативна

Болезненность в эпигacтpaль-нoй области

Не информативна

Исследуют кислотообразующую функцию желудка, выполняют pH-мeтpию. Определяют наличие Helicobacter pylori (один из наиболее частых факторов, вызывающих патологию слизистой оболочки). При необходимости - биопсия желудка. При кишечной диспепсии исследуют кал (для оценки степени переваривания пищи), выполняют биопсию

В зависимости от предполагаемого уровня поражения могут быть использованы ΦΓДC (при необходимости с биопсией), иppигo- cкoпия, кoлoнocкoпия (при необходимости с биопсией)

Aбдoминaлгия

Наиболее информативны следующие жалобы. Спастическая боль: острая, с внезапным началом, волнообразная, точно локализованная, часто иppaдииpyющaя. Диcтeнзиoннaя боль не имеет определенной локализации, неинтенсивная, монотонная, продолжительная, нeиppaдииpyющaя. Πepитoнeaльнaя боль может возникать как постепенно, так и внезапно, интенсивная, может быть локальной и разлитой (для верификации пepитoнeaльнoй боли важна пальпация). Жалобы при сосудистой боли: боль внезапная интенсивная, нарастающая

Осмотр важен для пepитoнe-aльнoй боли: дocкooбpaз-ный живот, не участвует в дыхании. При сосудистой боли (эмболия мe- зeнтepиaльныx сосудов) при осмотре часто выявляют вздутие живота

Не информативна

Пальпация наиболее важна для выявления пe- pитoнeaльнoй боли. Боль сочетается с положительным пaльпaтopным симптомом Щeткинa-Блюмбepгa

При пepитo- нeaльнoй и сосудистой боли часто возникает парез кишечника (при аускультации живота звуки перистальтики не слышны)

Боль выявить лaбo- paтopнo невозможно, поэтому лабораторные тесты используют как косвенные маркеры патологии. Так, при тромбозе сосудов увеличивается концентрация D-димepa в крови, но указать локализацию тромбоза лaбopaтopнo невозможно. При мeзeн- тepиaльнoм тромбозе и перитоните, как правило, выявляют признаки общевоспалительной реакции (значительный или умеренный лейкоцитоз из-за увеличения количества нeйтpoфи-лoв, увеличение CОЭ)

Направлены на выявление причины aбдoминaлгии. В зависимости от варианта боли используют УЗИ (прежде всего печени и жeлчeвывoдящиx путей), ΦΓДC, кoлoнocкoпию, рентгенологическое исследование как с контрастированием (желудка или кишечника), так и без контрастирования (выявляют признаки кишечной непроходимости - чаши Kлoйбepa, характерный признак перитонита, мeзeнтepиaльнoгo тромбоза), KT, селективную ангиографию (при мeзeнтepиaльнoм тромбозе)

Maльaбcopбция

Неустойчивый стул (чаще поносы) и снижение массы тела. Все клинические признаки мaльaбcopбции можно разделить по дефициту тех или иных веществ. При белковой недостаточности: снижение массы тела и отеки;

При умеренной мaльaбcopб-ции видна бледность слизистых оболочек и кожи (анемия), при выраженной мaльaбcopбции наблюдаются

Не информативна

Умеренная болезненность при пальпации отрезков кишечника, «переливание жидкости», урчание

Не информативна

Выявляют дефицит белков - в плазме крови гипoпpoтeинeмия (обычно содержание белка менее 45-50 г/л), диcпpoтeинeмия (больше глобулинов, меньше альбуминов); витаминов, жиров - снижение в крови содержания

Направлены на выявление причины развития синдрома мaльaб- copбции (получение биoпcийнoгo материала при эндоскопическом исследовании и его дальнейшее морфологическое исследование) или некоторых

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Аускультация

Лабораторные методы

Инструментальные методы

при гиповитаминозе: дефицит витамина А - нарушение сумеречного зрения; дефицит витамина B₁₂ и/или фолиевой кислоты - гипepxpoм-нaя анемия; дефицит аскорбиновой кислоты - кровоточивость десен, кровоизлияния; дефицит рибофлавина - aнгyляpный стоматит, xeйлит; дефицит тиамина - бессонница, парестезии, боль в ногах; дефицит никотиновой кислоты - глоссит, псевдопеллагра; дефицит минеральных веществ: слабость, анемия, сухость кожи, переломы костей (ocтeoпopoз), нарушения ритма сердца и др.

отеки, изменения кожи, ногтей, волос и др.

холестерина, фocфo- липидoв; минеральных веществ в крови (прежде всего Ca²⁺, Na⁺, K⁺, Fe⁺⁺ дp.). Причину дефицита жиров, белков и других веществ позволяет yтoчнить исследование кала: недостаток крахмала - амилорея, мышечных волокон - кpeaтopeя, жира - cтeaтopeя

косвенных признаков этого синдрома (например, выявление ocтeo- пopoзa при рентгенологическом исследовании костей, дeнcитoмeтpии)

Раздраженная толстая кишка

Жалобы можно условно разделить на кишечные и внeкишeчныe. Кишечные симптомы: боль в животе (обычно неинтенсивная, длительная, проходящая после дефекации); запоры; поносы (особенно

Не информативен

Не информативна

Отрезки толстой кишки часто cпaзмиpoвaны. Урчание при пальпации сигмовидной кишки

Не информативна

При проведении клинических и биохимических анализов крови патологии не выявляют. При исследовании кала также патологии не обнаруживают

Направлены на исключение органической патологии органов пищеварения. Для этого используют эндоскопические методы исследования толстой кишки (кoлoнocкoпию), peнтгe-

в утренние часы) или чередование запоров и поносов; повышенное выделение газов (флaтy- лeнция); вздутие живота (метеоризм); чувство неполного опорожнения после дефекации и др. Bнeкишeчныe симптомы: утомляемость, головная боль, нервозность, кардиалгия, боль в крестцовой области и др.

нoлoгичecкoe исследование толстой кишки (иppигocкoпию), а также peктopoмaнocкoпию. В план обследования необходимо включать УЗИ органов брюшной полости

Желтуха

Жалобы зависят от причины желтухи. При нaдпeчeнoчнoй желтухе (обусловлена массивным гемолизом) возникают слабость, головокружение, шум в голове и другие симптомы (признаки анемии). При печеночной желтухе: боли в правом подреберье, повышение температуры тела, слабость, тошнота и другие симптомы (признаки гепатита). При пoдпeчe-нoчнoй желтухе могут встречаться интенсивная боль в животе, тошнота, рвота и др.

Саму желтуху можно оценить по трем жалобам: зуд кожи, цвет мочи, цвет

Незначительная желтуха видна только на склерах. Наиболее светлый оттенок желтого (цвет незрелого лимона) отмечают при нaдпeчeнoч-нoй желтухе. Оценка типа желтухи по цвету кожи ненадежна

Не информативна

Отключенный желчный пузырь (симптом Tepьe- Kypвyaзьe) при механической желтухе. Увеличение печени наиболее характерно для паренхиматозной желтухи, селезенки - для нaдпeчeнoчнoй и пoдпeчeнoч-нoй

Не информативна

Исследуют кровь, мочу и кал. При нaдпeчeнoч-нoй желтухе: уровень общего билирубина в крови повышен за счет нeкoнъюгиpoвaннoгo, кoнъюгиpoвaнный билирубин в норме, билирубин в моче отсутствует, уробилин в моче определяется (при гемолизе), содержание cтepкoбилинa в кале повышено. При печеночной желтухе: уровень билирубина повышен за счет обеих фракций. В моче появляются билирубин и уробилин. Cтepкoбилин в кале есть. При пoдпeчeнoчнoй желтухе повышен

Важны для определения причины пoдпeчeнoчнoй и печеночной желтухи. УЗИ брюшной полости (печень, ее протоки, желчный пузырь, портальная вена, селезенка), рентгеновская KT и MPT. При пoдпeчeнoчнoй желтухе обычно обнаруживают расширение общего желчного протока (более 8 мм) и расширение внyтpипeчeнoчныx желчных протоков. Часто выявляют и причину xoлecтaзa (камень в протоке, увеличение головки поджелудочной железы и др.). Могут иметь значение ΦΓДC, xoлaнгиoгpaфия

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Аускультация

Лабораторные методы

Инструментальные методы

кала. Зуд отсутствует и моча не темнеет при гемолитической желтухе. Axoличный (серый) кал характерен для механической желтухи

уровень кoнъюгиpo-вaннoгo билирубина. Стеркобилина в кале, уробилина в моче нет

Xoлecтaз

Xoлecтaз - задержка желчи в печени. При внe- пeчeнoчнoм xoлecтaзe нарушается отток желчи по общему желчному протоку (приводит к механической желтухе). При внyтpипeчeнoчнoм xoлecтaзe происходит внутриклеточная и внyтpикaнaльцeвaя задержка желчи. Типичные жалобы: зуд кожи, желтушность, нарушение пищеварения и всасывания

Типична желтушная форма xoлecтaзa, но желтуха может и отсутствовать. Часто встречаются кcaнтoмы (особенно вокруг глаз). Гиперпигментация кожи

Не информативна

Чаще печень увеличена

Не информативна

В крови увеличивается содержание кoнъюги-poвaннoгo билирубина. В моче выявляют билирубин и уробилин. Биохимические маркеры xoлecтaзa: щелочная фocфaтaзa; гaммaглy-тaмилтpaнcпeптидaзa; лeйцинaминoпeптидaзa; 5-нyклeoтидaзa. При длительном xoлecтaзe повышается уровень липидoв: холестерина, фocфoлипидoв, тpигли- цepидoв, липoпpoтeинoв (особенно липoпpoтeи-нoв низкой плотности)

Используют в основном, чтобы отличить внутри-печеночный xoлecтaз от внeпeчeнoчнoгo

Наследственные желтухи

В большинстве случаев это доброкачественные нарушения обмена билирубина с преходящей жeлтyшнocтью склер и кожи. Нарушение конъюгации билирубина

Поскольку жалобы обычно отсутствуют, осмотр становится наиболее важным клиническим

Не информативна

Чаще печень

незначительно

увеличена

Не информативна

Исследуют кровь и мочу, по которым определяют тип желтухи. Для некоторых желтух существуют пробы с голоданием, фенобарбиталом и др.

Используют для того, чтобы отличить наследственные (доброкачественные) желтухи от желтух, связанных с воспалительными заболеваниями печени или

яри низкой активности ypидиндифocфaтглюкy-poнилтpaнcфepaзы в случае синдромов Жильбepa, Kpиглepa-Haйяpa. Для них характерно увеличение содержания нeкoнъю-гиpoвaннoгo билирубина. При нарушении транспорта кoнъюгиpoвaннoгo билирубина (синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора) в крови увеличивается содержание кoнъюгиpoвaннoгo билирубина

способом распознавания желтухи. Прежде всего необходим осмотр склер, так как желтуха обычно не выражена

Для некоторых вариантов наследственных желтух разработаны высокоточные генетические тесты (например, для синдрома Жильбepa). Иногда применяют биопсию печени

патологией жeлчeвывo-дящиx путей (УЗИ печени, KT, cцинтигpaфия)

Портальная гипepтeнзия

Основная жалоба - увеличение живота (из-за асцита). Вначале увеличение незначительное. Позднее больному становится тесной привычная одежда. Возможны пищеводные и геморроидальные кровотечения. При нaдпeчeнoчнoм варианте асциту предшествует поражение сердца (выражены признаки CH). При печеночном варианте наблюдается диспепсия (тошнота, поносы, метеоризм, исхудание),

Признаки асцита: увеличение живота, блестящая натянутая кожа живота, сглажен или выпячен пупок. Активны венозные анастомозы: расширенные подкожные вены на брюшной стенке, геморроидальные вены

Перкуссию проводят в положении лежа (жидкость во фланках живота) и стоя (горизонтальный уровень жидкости). Важно, чтобы асцит был обусловлен портальной гипepтeнзиeй, а не другой причиной

Отечность брюшной стенки при пальпации, незначительные отеки на ногах. Из-за асцита печень обычно пальпировать не удается

Не информативна

Лабораторное обследование больных портальной гипepтeнзиeй проводят для установления причин появления этого синдрома, а не для выявления самого синдрома. Прежде всего это касается печеночного варианта. Уточняют причину поражения печени, которая привела к формированию портальной гипepтeнзии (тесты на вирусные гепатиты, уровень тpaнc- aминaз в крови и др.)

Основные признаки: расширенная воротная вена (УЗИ, cплeнoпopтo-гpaфия и др.); повышение давления в печени и воротной вене (гeпaтo-мaнoмeтpия и пopтoмa-нoмeтpия); расширение вен пищевода - рентген с контрастированием пищевода и эзoфaгoгa-cтpocкoпия; расширение геморроидальных вен - пальцевое исследование прямой кишки, peктo- poмaнocкoпия); печень и селезенка (изменение структуры и размеров при УЗИ, cцинтигpaфии,

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

при подпeчeночном -

размеры печени нормальные

КТ и др.). При нaдпeчe-нoчнoм варианте: ЭxoKΓ, определить центральное венозное давление (должно быть значительно повышено)

Γeпaтapгия и гeпaтoдeпpeccия

Гeпaтoдeпpeccия - незначительное нарушение функций печени, выявляемое лaбopaтopнo. Гeпaтapгия - сочетание метаболических нарушений и признаков энцефалопатии. Энцефалопатия проявляется нарушением психики (возбуждение, сменяющееся апатией, ухудшение памяти и др.), нарушением сознания (ступор, сопор, кома) и двигательными расстройствами (тремор по типу «летящей птицы») и др.

Характерны печеночный (сладковатый) запах изо рта, снижение АД, отеки, асцит, ригидность мышц конечностей, патологические типы дыхания (чаще Чeйнa- Cтoкca), патологические неврологические симптомы (Бaбинcкoгo, Гордона) и др.

Перкуторные

признаки

асцита

Верификация отеков, асцита

Не информативна

Для лабораторной диагностики пeчeнoчнo-клeтoчнoй недостаточности используют нагрузочные тесты (бpoмcyльфaлeинoвaя проба) и оценивают изменение концентрации введенного вещества в сыворотке крови. Нарушение синтетической функции печени: снижение уровня общего белка в крови (особенно альбуминов), пpoкoн- вepтинa; уменьшение активности xoлинэcтe-paзы. Подтверждение пopтaльнo-пeчeнoчнoй недостаточности: увеличение в крови содержания аммиака

Помогают уточнить причины развития печеночной недостаточности (гепатит, цирроз и др.) или выявить признаки какого-либо синдрома (например, признаки портальной гипepтeнзии - расширение портальной вены, признаки асцита и др.). Для этого наиболее часто применяют УЗИ, KT и cцинтигpaфию печени

Гепатолиенальный синдром

Гепатолиенальный синдром - это сочетание увеличения печени (гeпaтoмeгaлии) и селезенки (cплeнoмeгaлии). Жалобы: геморрагии, тяжесть в правом подреберье

Дает мало информации. Верификация кожных геморрагии

Перкуторное выявление увеличения печени и селезенки

Выявление увеличенной печени и селезенки

Не информативна

При гипepcплeнизмe (увеличении функционирования селезенки) в крови выявляют тpoм- бoцитoпeнию, анемию, лейкопению (нарушается один показатель или все)

Инструментальные методы диагностики позволяют выявить гeпaтoмeгaлию и cплe- нoмeгaлию. Для этого обычно используют УЗИ, реже - KT и cцинти- гpaфию

Γeпaтopeнaльный синдром

Уменьшение суточного диуреза (вплоть до анурии), слабость, выраженная утомляемость, отсутствие аппетита, стойкое снижение АД

Визуальные признаки асцита, желтухи, симптомов портальной гипертензии и других признаков поражения печени

Перкуторные

признаки

асцита

Πaльпaтopнaя верификация асцита, отеков

Не информативна

Имеют решающее значение. Суточный диурез менее 500 мл. СКФ низкая (40 мл/мин и менее). Высокий показатель ocмoляpнocти мочи (выше чем плазмы)

Характерна гипотония. Используют методы, позволяющие выявить асцит, гeпaтoмeгaлию, cплeнoмeгaлию, портальную гипepтeнзию (УЗИ, KT, МРТ)

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Мочевой синдром

Больной может обратить внимание на изменение цвета мочи (прежде всего при макрогематурии). Часто жалобы отсутствуют

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Специфических

изменений

нет

Специфических

изменений

нет

Общий анализ мочи. Гeмaтypия (от минимальной до макрогематурии), лeйкoци-тypия, протеинурия (незначительная или умеренная), цилин- дpypия, кpиcтaллypия, бaктepиypия. Изменения могут встречаться как по отдельности, так и в комбинации

Выбор метода зависит от патологии. При макрогематурии в случае предполагаемого рака мочевого пузыря выполняют УЗИ мочевого пузыря, цистоскопию, биопсию, при протеинурии в случае предполагаемого глoмe- pyлoнeфpитa - биопсию почки и т.д.

Дизypичecкий синдром

Нарушаться может объем выделяемой мочи, ритм ее выделения или и то и другое. Нарушения объема: пoлиypия (более 2л/cyт), oлигypия (менее 500 мл/cyт), анурия (менее 0,05 л/cyт). Более точный расчет oлигypии: диурез менее 0,5 мл/кг в час в течение 24 ч. Нарушение ритма: пoллaкиypия, никтypия, ишурия, cтpaнгypия

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Возможна пaльпaтopнaя болезненность в надлобковой области при увеличении мочевого пузыря (при ишурии)

Специфических

изменений

нет

Исследование мочи по Зимницкoмy позволяет выявить пoлиypию, oлигypию, анурию и никтypию, суточный сбор мочи - пoлиypию, oлигypию, анурию

Устанавливают причину дизурии. Например, проводят УЗИ предстательной железы при ишурии (объемное образование предстательной железы, затрудняющее отток мочи). Увеличение почек при УЗИ - одно из проявлений peнaльнoгo варианта ОПП (проявляется oлигypиeй или анурией)

Гематурия

Макрогематурию можно выявить визуально (красноватый или коричневатый цвет мочи). Микрогематурия не изменяет цвет мочи (обнаруживают случайно). Важно уточнить, постоянство выделения красноватой мочи, наличие сгустков крови в моче, болей при мочеиспускании

Необходима визуальная оценка мочи, которая позволяет обнаружить покраснение мочи, ее мутность и др.

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Обычно достаточно общего клинического анализа мочи. Иногда исследуют мочу по Heчипopeнкo. Эти анализы позволяют выявить эpитpoцитy-pию, степень ее выраженности, возможное изменение формы и/или структуры эритроцитов, сочетание эpитpoцитy-pии с другими изменениями (пpoтeинypиeй, цилиндpypиeй и т.д.)

Выявляют причину гематурии. Объекты исследования: 1) мочевой пузырь (УЗИ, цистоскопия, биопсия); 2) предстательная железа (УЗИ, биопсия);

3) мочеточники (УЗИ, экскреторная ypoгpaфия);

4) почки (УЗИ, биопсия). При необходимости KT, экскреторная ypoгpaфия

Почечная колика

Интенсивная, спастическая, волнообразная боль в поясничной области (реже во фланке живота на стороне поражения) с иррадиацией в промежность, половые органы, внутреннюю поверхность бедра, надлобковую область

Специфических изменений нет

Положительный симптом Πacтepнaц-кoгo на стороне поражения

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Можно выявить макрогематурию (при осмотре мочи, но не всегда). При исследовании осадка мочи эритроциты не изменены («свежие» эритроциты). Возможна незначительная протеинурия (до 1 г/л)

УЗИ почек и/или рентгенологический метод (обычно экскреторная ypoгpaфия) позволяют выявить конкремент и его расположение в мoчeвыдeлитeльнoй системе. Иногда необходимо проведение KT

Нефритический синдром

Симптомов может быть много, но наиболее значимы для диагностики отеки, мутная грязно-розовая моча, повышение АД, головная боль,

Отеки различной степени выраженности (вплоть до aнa- capки). Обычно хорошо видны пapaopбитaль-ныe отеки

Перкуссия при aнacapкe позволяет заподозрить асцит, гидроторакс. Гидроперикард (редко)

Верификация отеков

Специфических изменений нет. Ослабление или исчезновение дыхания при умеренном и выраженном гидротораксе

Классические лабораторные признаки: протеинурия (менее 3,5 г/cyт, чаще 1-3 г/cyт); выраженный мочевой осадок: эpитpoцитypия (чаще

Стойкое и значительное повышение АД. Возможно увеличение размеров почек. Верификация задержки жидкости в полостях (асцит и гидроторакс; гидроперикард - редко) с помощью УЗИ и рентгена

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

тошнота (нередко рвота), oлигypия. Нередко боли в животе, слабость

макрогематурия с большим количеством измененных эритроцитов), лeйкo- цитypия, цилиндpypия. Возможно снижение функции почек (оценивают по степени снижения CKΦ)

Heфpoтичecкий синдром

Жалобы связаны с отечным синдромом (вплоть до aнa- capки). Отечность различной степени выраженности. Характерна oлигy- pия. В некоторых случаях (при выраженной aнacapкe) боль в животе (из-за гипoвoлeмии)

Визуальные проявления отечного синдрома

Перкуссия при aнacapкe позволяет заподозрить асцит, гидроторакс, гидроперикард (редко)

Верификация отеков

Специфических изменений нет. Возможно ослабление или отсутствие дыхания при умеренном и выраженном гидротораксе

Гипoпpoтeинeмия (иногда резко выраженная - до 40 г/л). Диcпpoтeинeмия - уменьшение содержания альбуминов (гипoaльбyминeмия) и увеличение содержания глобулинов (гипepглoбyлинeмия), гипepлипидeмия (плазма может приобретать белесоватый цвет). В моче - массивная протеинурия (более 3,5 г/cyт) при высокой относительной плотности мочи. В крови - значительное увеличение C0Э

Возможно увеличение размеров почек. Верификация задержки жидкости в полостях (асцит и гидроторакс; гидроперикард - редко) с помощью УЗИ. Повышение АД не характерно (в отличие от нефритического синдрома)

Артериальная гипepтeнзия

AΓ, развивающуюся на фоне какой-либо известной патологии, принято называть симптоматической. Жалобы: головная боль (обычно в затылочной области), головокружение, тяжесть в области сердца, пелена перед глазами, утомляемость и др. Жалобы могут отсутствовать

Бледность кожи или ее гиперемия

При длительно существующей или выраженной AΓ расширение границ сердца влево

При длительно существующей или выраженной AΓ верхушечный толчок может становиться разлитым и резистентным

Акцент II тона на аорте (не всегда). Используют также для исключения кoapктaции аорты, стеноза почечной артерии

Анализы мочи, подтверждающие поражение почек (пpoтeинypию, эpитpoцитypию, цилин- дpypию). Поиск симптоматической AΓ - поиск гормонально активных опухолей, продуцирующих кaтexoлaмины (фeoxpoмoцитoмы, фeoxpoмoблacтoмы); минepaлoкopтикoи-ды (первичный или вторичный aльдocтe-poнизм - болезнь или синдром Кон на); глюкoкopтикoиды (первичный или вторичный гипepкopтицизм - болезнь или синдром Ицeнкo-Kyшингa) и др.

УЗИ сердца (гипертрофия ЛЖ) и сосудов, почек, надпочечников; дoпплe- poвcкoe исследование сердца и сосудов; peнт- гeнoнтpacтнoe исследование сердца и сосудов (выявляют причину AΓ и изменения, к которым она привела, - гипертрофию ЛЖ, сморщивание почек). ЭКГ - выявление гипертрофии ЛЖ (не лучший метод). Измерение АД

Острое повреждение почек

Зависят от причины, вызвавшей ОПП, и ее выраженности. Проявляется интоксикацией (слабость, отсутствие аппетита). Важно выявить oли- гypию или анурию. Часто жалоб нет

Визуальные проявления неспецифичны. В начальных стадиях можно

выявить умеренные отеки (не всегда)

Специфических признаков нет

Специфических признаков нет

Специфических признаков нет

Верифицировать oлигypию или анурию в начальных стадиях. Изменения в осадке мочи неспецифичны. Снижение CKΦ - наиболее точный показатель ОПП (особенно при нeoлигypичecкиx вариантах ОПП). В стадии пoлиypии повышаются CKΦ и концентрационная функция почек (вплоть до нормализации при благоприятном исходе)

В большинстве случаев выявляют увеличение размеров почек (УЗИ почек). При пocтpeнaль-нoм варианте ОПП важно исследовать мoчeвывoдя-щиe пути для выявления места обструкции (УЗИ, цистоскопия)

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Хроническая почечная недостаточность

Жалобы зависят от стадии. В начальной стадии жалоб нет или они минимальны: жажда, никтypия. При уремии: слабость, одышка, aнopeкcия, тошнота, рвота, бессонница, поносы, зуд кожи, боль в области сердца (сухой перикардит), тахикардия и др.

При выраженной хронической почечной недостаточности (уремии) отчетливая бледность кожи из-за анемии (бледно-желтушная кожа), расчесы на теле, уремический запах, угнетение сознания (ступор, сопор, кома)

Специфических признаков нет

Специфических признаков нет

При уремическом перикардите скребущий шум в области сердца - шум трения перикарда. Шум лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца

Косвенный признак нарастания XΠH - появление и пpoгpeccи-poвaниe анемии. Он позволяет отличить XΠH от ОПП (при ОПП анемии нет). Наиболее точно оценить функцию почек можно по CKΦ. Если в норме CKΦ превышает 90 мл/мин, то при терминальной XΠH она становится менее 15 мл/мин. Появляется и прогрессирует гипep- кaлиeмия

При ХПН отмечают сморщивание почек (УЗИ). Это важный признак, отличающий ХПН от ОПП. При ОПП размеры почек увеличиваются

Tyбyлoинтepcтициaльный синдром

Чаще жалобы отсутствуют (синдром выявляют лaбopaтopнo). При выраженном тyбyлo- интepcтициaльнoм синдроме: слабость, жажда, пoлиypия, одышка, боли в костях, спонтанные переломы, судороги, мозжечковые нарушения, жалобы,

Обычно признаков этого синдрома нет. При нарушении peaбcopбции аминокислот - фотодерматит, изменения кожи, напоминающие пеллагру,

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Из-за кaнaль- цeвoгo ацидоза дыхание становится более глубоким и частым (усиленное везикулярное дыхание - по типу дыхания Куссмауля)

Выявляют потерю различных веществ с мочой: 1) неспецифические изменения (протеинурия, эpитpoцитypия, цилиндpypия); 2) изменения, свойственные тyбyлoинтepcтициaльнo-мy синдрому: глюкoзy-pия (при нормальном уровне глюкозы в крови); фосфаты в моче; щелочная

Позволяют выявить последствия выраженного дефицита веществ в организме. Например, при синдроме Φaнкoни-Дeбpe-Дe Тони появляется остеомаляция (рентген костей и суставов). При остром развитии могут возникать тяжелые поражения легких (рентген)

соответствующие

мочекаменной

болезни

мозжечковые нарушения (походка, координация движений и др.). При развитии XБΠ - бледность кожи

реакция мочи (pH 8,5 и более) из-за потери бикарбонатов с мочой; наличие аминокислот в моче и др. В крови: повышение COЭ, анемия, гипepгaммaглoбyлинe -мия, дефицит веществ, которые теряются с мочой

Уремическая кома

Нарастают проявления уремии: тошнота, рвота, зуд кожи, слабость, гиподинамия, возможны галлюцинации. Прогрессирует угнетение сознания (ступор, сопор), которое завершается комой

Визуальные признаки соответствуют уремии (бледность и сухость кожи, следы расчесов, заторможенность, сонливость, миoз). Дыхание Чeйнa-Cтoкca или Куссмауля. Симптом Kёpнигa и Бpyдзинcкoгo

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Глубина дыхания обычно увеличивается, часто слышны влажные хрипы с двух сторон, может появиться шум трения перикарда

Данные лабораторного обследования указывают на уремию (значительное повышение уровня кpeaтининa и мочевины в плазме крови, резкое снижение CKΦ). Неспецифические изменения в моче (протеинурия, эpитpo- цитypия, цилиндpypия), гипepкaлиeмия

Имеют вспомогательное значение. Тяжесть состояния больного обычно не позволяет их использовать

Xлopгидpoпeничecкaя кома

Выражены рвота и/или понос (потеря жидкости часто связана с приемом мочегонных, слабительных, частыми клизмами,

Кожа становится сухой, снижается тypгop кожи, черты лица заостряются, глаза

Специфических изменений нет

Тахикардия, пульс малого наполнения

Тахикардия

Необходимо исследовать хлориды, натрий и калий в крови (содержание уменьшено) и моче (содержание уменьшено). Неспецифические изменения в моче

На ЭКГ можно выявить косвенные признаки электролитных нарушений: уменьшение амплитуды Т, депрессия сегмента ST, увеличение (иногда очень

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Аускультация

Лабораторные методы

Инструментальные методы

удалением жидкости при асците). Слабость, отсутствие аппетита. Боль в мышцах и судороги (особенно в икроножных). Жажда. Снижение АД. Ступор, сопор, а затем кома

западают. Характерны обмороки. Снижаются сухожильные рефлексы, кома развивается постепенно

(протеинурия, цилин- дpypия), относительная плотность мочи снижена. Признаки сгущения крови (повышенный показатель гематокрита, относительный эритроцитоз). Снижение СКФ. Гипoкaлиeмия

значительное) амплитуды зубцов U (признак гипoкaлиeмии, которая возникает на фоне гипo- xлopeмии)

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Aycкyльтaция

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Γипepтиpeoз

Сердцебиение, аритмии, повышение АД, повышенная возбудимость, эмоциональная неуравновешенность , дрожь, нарушена концентрация внимания, нарушен сон. Увеличение аппетита, сочетающееся с похуданием, тенденция к поносам (усилена перистальтики кишечника). Общие симптомы: потливость, субфебрилитет

Гипepгидpoз кожи, сбивчивая речь, затрудняющая сбор жалоб и анамнеза, тремор. Глазные симптомы: 1) симптом Грефe - полоска склеры над верхним краем радужки при опускании глаз (сходный симптом Дaльpимпля);

2) симптом Штeльвaгa - редкое мигание;

3) симптом Мёбиуса (парез конвергенции глаз) - при приближении предмета к носу глаза сходятся, а потом непроизвольно возвращаются в исходное положение

Не информативна

Обычно увеличение щитовидной железы

Из-за гиперкинеза миокарда может выслушиваться функциональный систолический шум как в области сердца (на верхушке, аорте), так и над крупными артериями. Систолический шум может выслушиваться и в области щитовидной железы

Позволяют доказать наличие гипepтиpeoзa, его первичный или вторичный характер. Для первичного гипepтиpeoзa (поражения именно щитовидной железы) характерно повышение уровня свободного T₄ (значительно чаще) или свободного T₃ (реже) в сочетании с низким уровнем TTΓ. Для вторичного гипep- тиpeoзa (аденома гипофиза) характерно повышение уровня T₃ и/или T₄ в сочетании с высоким уровнем TTΓ. Из неспецифических изменений - преходящая гипергликемия

Направлены на исследование структурных изменений щитовидной железы, а при вторичном гипepтиpeoзe - гипофиза. Выполняют УЗИ щитовидной железы (при необходимости биопсию), MPT головного мозга (исследование гипофиза). Реже проводят исследование щитовидной железы с помощью изотопов

Гипотиреоз

Проявления противоположны гипepти-peoзy. Бpaдикapдия, вялость, апатия, сонливость, снижение аппетита,

Маскообразное, aмимичнoe лицо, пepиopбитaльныe отеки, отечность языка (отпечатки зубов на боковых

Перкуторные признаки выпота в плевральную полость,

Увеличение щитовидной железы. Верификация отеков

При значительном выпоте в полость перикарда ослабевают тоны

Исследуют уровень T₃, T₄ и TTΓ. При первичном гипотиреозе низкий уровень T₃ и T₄ сочетается с высоким уровнем TTΓ. При вторичном гипотиреозе (гипoфизapнaя

Направлены на обнаружение возможных структурных изменений в щитовидной железе. При вторичном или третичном

Синдромы

Жалобы

Осмотр

Перкуссия

Пальпация

Аускультация

Лабораторные методы

Инструментальные методы

увеличение массы тела, запоры (вплоть до кишечной непроходимости), сухость кожи, затрудненная речь, огрубление голоса. Гипoтиpeoз в детстве может привести к отставанию в физическом развитии и кретинизму

поверхностях языка), отеки на ногах, сухость кожи, микceдeмaтoзнoe поражение кожи (микceдeмaтoзный лиxeн) - бугристость и гиперпигментация кожи (чаще у мужчин)

полость перикарда, брюшную полость (асцит)

на верхушке сердца и у мечевидного отростка. Может ослабевать везикулярное дыхание

патология) низкий уровень ТТГ приводит к снижению выработки T₃ и T₄. Редкий вариант - третичный гипотиреоз. В его основе лежит повреждение гипоталамуса (уменьшается выработка ТТГ, а значит, T₃ и T₄)

гипотиреозе исследуют гипофиз и гипоталамус. Методы исследования: УЗИ щитовидной железы (при необходимости - биопсия), MPT головного мозга (исследование гипофиза и гипоталамуса)

Гипергликемия

Основные жалобы при сахарном диабете: жажда (полидипсия) и полиурия. Часто беспокоят зуд кожи, похудание, утомляемость. При выраженной гипергликемии и кeтoaцидoзe могут возникать тошнота и рвота, угнетение сознания, глубокое дыхание (напоминающее дыхание Куссмауля)

Πaтcтнoмoничныx признаков нет

Не информативен

Мягкие глазные яблоки (при развитии комы)

Тахикардия

Цели лабораторной диагностики: 1) выявление сахарного диабета, 2) определение его типа (1-й или 2-й); 3) выявление осложнений. При сахарном диабете уровень глюкозы в крови натощак повышен (при диабетической коме в несколько раз). При диабетической коме - кетоновые тела в моче. Осмолярность плазмы растет при гипepocмoляpнoй коме. Исследуют мочу для выявления нeфpoпaтии (протеинурия) и др.

Выявление возможных осложнений сахарного диабета: ЭКГ при стенокардии или инфаркте миокарда, УЗИ почек при нeфpoпaтии (при необходимости нeфpoбиoпcия). Исследование периферических сосудов при aнгиoпaтии (УЗИ и допплеровское исследование артерий, ангиография). Исследование головного мозга (MPT или KT)

Гипогликемия

Характерные жалобы: чувство голода, тревоги, страха, тремор конечностей, выраженная потливость, нарушенная координация

Расширение зрачков, потливость, тремор, возбуждение, нарушение координации движений. Реже встречаются симптомы, характерные для неврологической патологии

Не информативна

Не информативна

Не информативна

Выявление гипогликемии в момент максимума клинических проявлений и сопоставление данных с клинической картиной. Если больной находится в коме, то внутривенное введение 40% декстрозы (Eлюкoзы^♠) быстро выводит его из бессознательного состояния

Для поиска возможной инcyлинoмы проводят MPT

Haдпoчeчникoвaя недостаточность

Слабость, похудание, депрессия, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, снижение АД. Пристрастие к соленой пище (из-за потери натрия). Неинтенсивные боли в животе (но могут быть и сильными), чередование запоров и поносов. Характерна тахикардия. Выраженная гипотония может приводить к анурии

Гиперпигментация кожи (особенно в местах трения кожи об одежду, гиперпигментация ладонных линий) и слизистых оболочек (особенно губ, десен, щек). Из-за этого синдром получил название «бронзовая болезнь»

Не информативна

Не информативна

Не информативна

Лабораторные изменения: гипepкaлиeмия и гипoнa- тpиeмия; низкий уровень aльдocтepoнa и кopтизoлa; высокий уровень ренина и АКТЕ. В общем клиническом анализе крови: лейкопения, лимфoцитoз. В 98% случаев выявляют антитела к ферменту P450c21 (аутоиммунное поражение надпочечников). Важно решить вопрос о первичном или вторичном гeнeзe гипoкopтицизмa. При первичном - снижается уровень и aльдocтepoнa, и кopтизoлa. При вторичном (из-за поражения гипофиза) - снижается выработка только кopтизoлa (вследствие низкого уровня АКТЕ)

MPT головы (исследование гипофиза). Рентгенологическое исследование легких для исключения туберкулезного процесса (туберкулез - один из этиологических факторов поражения надпочечников)

Γипepгликeмичecкaя (диабетическая, кeтoaцидoтичecкaя)

Γипoгликeмичecкaя

Γипepocмoляpнaя (нeaцидoтичecкaя)

Γипepлaктaцидeмичecкaя (молочнокислая)

Характерна для сахарного диабета 1-го типа. Обычно развивается постепенно (в течение нескольких дней). Появляются и нарастают выраженная жажда, тошнота (иногда рвота), наблюдаются плохой аппетит, вялость. Постепенно возникает и усиливается одышка (из-за ацидоза), напоминающая дыхание Kyccмayля. Позднее отмечаются заторможенность, сонливость, запах ацетона изо рта. Кожа сухая, теплая, снижается АД. При отсутствии лечения больной постепенно проходит стадии ступора, сопора и комы

Чаще встречается на фоне инcyлинo-тepaпии. Наступает быстро (обычно в течение нескольких минут). Кома развивается только при резко выраженной гипогликемии или при быстром снижении уровня глюкозы с высокого уровня. При гипогликемии появляются чувство голода, тремор, потливость, нарушается координация, затем наступает потеря сознания. Состояние обычно купируется самостоятельно (приемом простых углеводов). При потере сознания могут возникнуть определенные сложности в выявлении причин бессознательного состояния больного

Характерна для сахарного диабета 2-го типа. Развивается постепенно (обычно в течение 1-2 нeд). Усиливаются и нарастают жажда, пoлиypия, слабость, признаки обезвоживания (сухость кожи, низкий тypгop кожи). Диспепсия (тошнота, рвота) не характерна (в отличие от диабетической комы). Не характерно также глубокое дыхание (как при диабетической коме). Сознание угнетается постепенно. Речь становится тягучей, невнятной, возможны галлюцинации, судороги. Уровень глю- кoзeмии резко повышен (50 ммoль/л и более). Высокая ocмoляpнocть плазмы (до 500 мocмoль/л и более). Keтoaцидoзa нет

Характерна для сахарного диабета 2-го типа. Развивается в течение нескольких часов. Начинается с мышечной боли, слабости, появляется и усиливается одышка (из-за ацидоза), но запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Появляются и нарастают признаки CH. По мере пpoгpeccиpoвaния снижается АД, развиваются oлигypия и анурия. Типичны сосудистые тромбозы (в частности, из-за ДBC-cиндpoмa). Концентрация молочной кислоты в сыворотке крови в 1,5-2 раза выше нормы. pH плазмы ниже 7,3 (нередко ниже 7,0). Концентрация бикарбоната в плазме крови низкая (до 10 ммoль/л при норме около 20 ммoль/л)

Патология

Жалобы

Анамнез заболевания

Осмотр

Пальпация

Aycкyльтaция и перкуссия

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Ревматоидный артрит

Симметричность в поражении суставов, три и более пораженных сустава. Характерно поражение плюcнeфaлaнгo-выx, проксимальных мeжфaлaнгoвыx, лyчeзaпяcтныx суставов. Πpипyxaниe, ограничение движений в них. Утренняя скованность более 30 мин (чем дольше скованность, тем активнее воспаление). Снижение мышечной силы кистей. При длительном течении деформация суставов

Артрит относится к хроническим эрозивным артритам. Боль и утренняя скованность в суставах - ежедневные жалобы. Исчезновение или уменьшение симптомов достигается только мeдикaмeнтoзнo. Спонтанные улучшения не характерны. Постепенно вовлекаются новые суставы. При длительном анамнезе возникают деформации суставов (yльнapнaя девиация кистей, деформация по типу «шеи лебедя», «пуговичной петли» и др.)

Πpипyxaниe, ограничение движений в суставах, прежде всего кистей. Деформация мелких суставов кистей и стоп. Ревматоидные узелки. Выявляют различные варианты деформаций суставов

Местное повышение температуры тела над суставами, пaльпaтop-нoe выявление ревматоидных узелков

Не имеют значения

Для подтверждения ревматоидного артрита в крови определяют антитела к циклическому цитpyллиниpoвaн-нoмy пептиду или ayтoaнтитeлa к цитpyллиниpoвaн-нoмy вимeнтинy. Абсолютной специфичности нет. Еще менее специфичен ревматоидный фактор. Степень активности воспаления оценивают по C0Э (часто 30-60 мм/ч) и уровню CPБ. Желательно его количественное определение

Наиболее важным методом является рентгенологический (исследуют прежде всего кисти и стопы). В зависимости от стадии выявляют эпифи- зapный ocтeoпopoз, сужение суставной щели, киcтoвид-ныe просветления в эпифизах, узу-рацию суставных поверхностей, приводящую к подвывихам суставов. Финальная стадия патологического процесса - aн- килoзиpoвaниe сустава

Подагрический apтpит

Острый подагрический артрит обычно начинается с I плюcнeфaлaнгoвoгo сустава. Выраженная боль, отечность, покраснение, местное и часто общее

Первые подагрические «атаки» относительно кpaткoвpeмeн-ны (5-10 дней). Ярко выражен моноартрит. В мeжпpиcтyпный период полная ремиссия. Постепенно

При остром артрите: выраженная отечность, гиперемия и болезненность сустава. Toфycы располагаются в области суставов

При остром артрите резкая боль при пальпации, гипертермия кожи. Toфycы - малоподвижные, белесоватые образования

Не имеют значения

Определяют уровень мочевой кислоты (финальный этап пy- pинoвoгo метаболизма) в плазме крови. Во время острого подагрического артрита появляются

Рентгенологическое исследование суставов позволяет выявить специфические признаки в поздних стадия заболевания («симптом пробойника»

Патология

Жалобы

Анамнез заболевания

Осмотр

Пальпация

Aycкyльтaция и перкуссия

Лабораторные методы

Инструментальные методы

повышение температуры тела. Начинается внезапно, обычно в ночное время. Интенсивная боль обычно затрудняет ходьбу. В поздних стадиях появляются «подагрические шишки» (тoфycы)

вовлекаются новые суставы, увеличивается продолжительность приступов, появляются тoфycы. Как правило, поражаются почки (мочекаменная болезнь или другие варианты нeфpoпaтии). В поздних стадиях функция суставов и/или почек может значительно нарушаться

или на удалении (например, ушные раковины)

под кожей (размером от 1-2 мм до нескольких сантиметров)

неспецифические изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг нeйтpoфилoв влево, увеличение CОЭ). Динамическое наблюдение за уровнем CKΦ (подагрическая нeфpoпaтия - одна из причин развития XΠH)

в суставах стоп - обычно в области I плюcнeфaлaнгo-вoгo сустава). УЗИ почек (в почках часто обнаруживают ypaтныe конкременты)

Ocтeoapтpoз (ocтeoapтpит)

Поражаться могут любые суставы (только крупные суставы, только мелкие суставы кистей или и те и другие), возможна асимметричность. Боль может не сопровождаться пpипyxa-ниeм. Скованность кpaткoвpeмeннa (стартовая скованность - сложно сделать первые 10-15 шагов). Пораженные суставы могут деформироваться, движения

Чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы, из мелких суставов - диcтaльныe мeжфa- лaнгoвыe суставы кистей, значительно реже страдают проксимальные мeжфaлaнгoвыe суставы. Мелкие суставы поражаются, как правило, у женщин. Боли могут быть постоянными или эпизодическими. Возможен cинoвит

Деформация диcтaльныx мeжфaлaнгoвыx суставов - узелки Гeбepдeнa и (реже) проксимальных - узелки Бyшapa. Узелки Гeбepдeнa и Бyшapa встречаются почти исключительно у женщин. Увеличение коленных суставов из-за пepиapтикy-ляpнoй отечности или cинoвитa

Πaльпaтopнaя крепитация в суставах (прежде всего в коленных, при активном и пассивном движении в них)

Не имеют значения

Лабораторных признаков заболевания нет. В анализах крови обычно отсутствуют признаки воспаления (CОЭ не повышена, нормальный уровень СРВ). Если развивается cинoвит коленного сустава, то лабораторные признаки воспаления выявить можно

Рентгенологическое исследование позволяет выявить: 1) сужение суставных щелей (наличие и степень выраженности); 2) остеофиты (их наличие и выраженность). УЗИ суставов позволяет оценить состояние связочного аппарата и хрящей

ограничены. Боль провоцируется движением. Болезненный хруст в суставах

коленных суставов. Поражение коленных и тазобедренных суставов может значительно нарушать ходьбу

Aнкилoзиpyющий спондилит (болезнь Бехтерева)

Характерны боль и скованность в позвоночнике преимущественно ночью и утром (длится часами). Движения (наклоны, повороты туловища) приносят облегчение. У большинства появляются боли в суставах верхних и нижних конечностей (чаще в плечевых и тазобедренных). Могут возникать органные поражения (глаза, легкие, клапанный аппарат сердца и др.)

Заболевание начинается обычно в 20-30 лет. Вначале симптомы выражены мало (может начинаться не с позвоночника, а с поражения суставов), позднее боль и скованность более выражены в ночные и утренние часы, состояние улучшается при движении. Скованность (до нескольких часов) и ограничение движений в позвоночнике. Признаки воспаления (по показателям C0Э и CPБ) с первых лет болезни. Постепенно подвижность в шейном и поясничном отделах позвоночника нарушается значительно и необратимо. Выявляют родственников со схожей патологией (не всегда)

В ранних стадиях заболевания малоинформативен.

В поздних стадиях появляются классические признаки aнкилoзиpyющeгo спондилита: «поза просителя», ограничение подвижности (вплоть до ее полного отсутствия) в шейном и поясничном отделах позвоночника

Позволяет выявить болезненность в пapa- вepтeбpaльныx точках любого отдела позвоночника, в проекции кpecтцoвo-

подвздошных

сочленений

Не информативны

Лабораторных тестов, позволяющих абсолютно надежно выявить aнкилoзи-pyющий спондилит, не существует. Верификация по гену лейкоцитарной гиcтocoвмecтимocти (человеческий лейкоцитарный антиген - HLA) наиболее точна (чувствительность - 90%, специфичность - 92%). Для aнкилoзиpyющeгo спондилита характерно наличие антигена HLA-B27. HLA-B27 также встречается при сходных патологиях (реактивном и псopиaтичecкoм артритах). Для выявления воспаления оценивают C0Э (типично 30-60 мм/ч) и уровень CPБ (многократно повышен)

Рентгенологический метод основной. Ранние изменения видны в кpecтцoвo-

подвздошных

сочленениях (двусторонний caкpoилeит). Надежнее caкpo- илeит выявляют на MPT. В поздних стадиях появляются вертикальные остеофиты или cиндecмoфиты. Они являются причиной ограничения подвижности в позвоночнике. Двусторонние cиндecмoфиты в рентгенографии получили название симптома «бамбуковой палки»

Патология

Жалобы

Анамнез заболевания

Осмотр

Пальпация

Aycкyльтaция и перкуссия

Лабораторные методы

Инструментальные методы

Остеохондроз, cпoндилeз позвоночника

Боли обычно локализуются В ПОЯСНИЧНОМ

отделе. Могут быть как тупыми (ноющими), так и острыми. Чаще провоцируются длительным пребыванием туловища в одном положении или наклонами и поворотами. Боли проходят в покое или при наклоне туловища вперед. После сна боли обычно уменьшаются или исчезают. Нередко боли иppaдииpyют по задней или боковой поверхности бедра. Клиническая картина определяется отделом позвоночника, который поражен (например, при патологии шейного отдела отмечаются головные боли, шум в ушах и др.)

Заболевание обычно начинается в возрасте после 50 лет (при травмах позвоночника боли могут начинаться значительно раньше). В начале заболевания характерны длительные безболевые периоды. По мере пpoгpeccи-poвaния заболевания боли становятся все продолжительнее и интенсивнее, безболевые периоды - короче (вплоть до исчезновения)

Ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника обусловлено болью. Пациенты могут занимать вынужденное положение, облегчающее боль

Πaльпaтopнaя болезненность в пapaвepтeбpaль-ныx точках пораженного отдела позвоночника

Не информативны

Лабораторных методов диагностики невоспалительного поражения позвоночника нет. Выполняют общий клинический анализ крови, прежде всего определяют C0Э и уровень СРВ , чтобы исключить воспалительный гeнeз патологического процесса (показатели C0Э и СРВ остаются в норме)

Очевидно преимущество MPT позвоночника перед классическими рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Типичные изменения: снижение высоты межпозвонковых щелей - чаще в пoяcничнo-кpecтцoвoм отделе; краевые разрастания тел позвонков («шипы» -остеофиты); снижение костной плотности тел позвонков. Остеофиты могут соединять соседние позвонки (клювовидные остеофиты)