Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1. ОКС - это затянувшийся эпизод кислородного голодания сердечной мышцы, не проходящий после многократного приема нитроглицерина и являющийся крайне опасным для здоровья и жизни состоянием, что требует неотложной госпитализации.
2. ИМ приводит к развитию рубцовых изменений, что сопровождается снижением насосной функции сердца и увеличивает риск развития СН и других осложнений.
3. Высокая приверженность постоянной медикаментозной терапии снижает смертность и риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после ОКС.
1. Прием поддерживающей дозы ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг ежедневно у всех пациентов, перенесших ОКС, неопределенно долго.
2. Применение ингибиторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (тикагрелора, прасугрела или клопидогрела, назначенных в стационаре) рекомендуется в течение 12 мес, если у пациента нет противопоказаний, таких как слишком высокий риск развития кровотечений. Сокращение сроков двойной антиагрегантной терапии до 1-6 мес допускается у пациентов с высоким риском кровотечений, состоявшимися/рецидивирующими кровотечениями, которые не удается контролировать.
Более длительная (>12 мес) двойная антитромбоцитарная терапия может быть оправдана у пациентов с высоким риском ишемических событий, но не имеющих высокого риска кровотечений (IIaА).
| Высокий риск ишемических событий | Высокий риск кровотечений |
| ИБС с диффузным многососудистым поражением коронарных артерий и как минимум одно из условий: 1) СД, требующий терапии; 2) повторный ИМ; 3) ЗПА; 4) ХБП с СКФ 15-59 мл/мин | ● Геморрагический инсульт в анамнезе. ● Анамнез внутричерепной патологии. ● Недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия вследствие желудочно-кишечногокровотечения. ● Другая желудочно-кишечная патология, ассоциированная с повышенным риском кровотечений. ● Печеночная недостаточность. ● Геморрагический диатез или коагулопатия. ● Старческий возраст или старческая астения. ● ХБП с СКФ <15 мл/мин или требующая диализа |
Варианты двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском ишемических событий, но без высокого риска кровотечений.
| Препарат | Доза |
| Клопидогрел | 75 мг 1 раз в сутки |
| Тикагрелор | 60 мг 2 раза в сутки |
| Прасугрел | 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг 1 раз в сутки, если масса тела <60 кг, возраст ≥75 лет |
| + ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут |
3. У больных с показаниями к длительному приему высоких (лечебных) доз антикоагулянтов после ОКС следует использовать сочетание перорального антикоагулянта (АВК или одного из прямых пероральных антикоагулянтов) с клопидогрелом или ацетилсалициловой кислотой. У подобных больных после коронарного стентирования при высоком риске ишемических (тромботических) осложнений и низком риске кровотечений в течение 6 мес рекомендуется тройная антитромботическая терапия (сочетание перорального антикоагулянта, ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела) (IIaВ). При повышенном риске кровотечений длительность тройной антитромботической терапии сокращается до 1 мес (IIaА) или рекомендуется двойная антитромботическая терапия (сочетание перорального антикоагулянта с антиагрегантом (обычно клопидогрелом) (IIaА).
4. Ингибиторы протонного насоса следует использовать у всех больных, получающих тройную антитромботическую терапию, а также при двойной антитромбоцитарной/антитромботической терапии как минимум у больных с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений (желудочно-кишечные кровотечения/язвенная болезнь в анамнезе, хронический прием НПВС/ГК или наличие двух критериев и более из следующих: возраст ≥65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфицирование Helicobacter pylori, хронический прием алкоголя).
5. У пациентов, получающих ингибиторы P2Y12-рецептора тромбоцитов и нуждающихся в проведении плановой большой операции, следует отменить тикагрелор или клопидогрел за 5 дней, а прасугрел - за 7 сут до оперативного вмешательства, если позволяет клиническая ситуация и нет высокого риска тромботических осложнений.
6. Рекомендовано начать терапию высокими дозами статинов (аторвастатин 40-80 мг/сут, розувастатин 20-40 мг/сут) как можно раньше при отсутствии противопоказаний и продолжать ее неопределенно долго. У пациентов с ЛПНП ≥1,5 ммоль/л, несмотря на максимально переносимую дозу статинов, должно быть рассмотрено дальнейшее снижение ЛПНП с помощью препарата, не являющегося статином (эзетимиб, ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин-киксинового типа 9).
7. иАПФ рекомендованы пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% или сердечной недостаточностью, АГ или СД при отсутствии противопоказаний и могут быть эффективны у всех больных, перенесших ИМ. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (после ИМ предпочтителен валсартан) являются альтернативой при непереносимости иАПФ.
8. ББ рекомендованы пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% или сердечной недостаточностью при отсутствии противопоказаний и могут быть эффективны у всех больных, перенесших ИМ.
9. АМКР (предпочтителен эплеренон) в добавление к иАПФ и ББ рекомендованы пациентам, перенесшим ИМ, у которых ФВ ЛЖ ≤40% сочетается с сердечной недостаточностью или СД, при отсутствии значительной почечной дисфункции [сывороточный креатинин <221 ммоль/л (2,5 мг/дл) для мужчин и <177 ммоль/л (2,0 мг/дл) для женщин] или гиперкалиемии (концентрация сывороточного калия <5,0 ммоль/л).
4. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована в целях снижения риска ВСС пациентам с ФВ ЛЖ ≤35% и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 1 года не менее чем 6 нед после ИМ.
5. Устранение сердечно-сосудистых ФР.
1. Рекомендовать отказ от курения всем пациентам при каждом визите, возможно назначение бупропионаÄ и никотиновых заменителей как специализированное лечение у всех курящих, избегать пассивного курения.
2. Соблюдение диеты: необходимо придерживаться принципов здорового питания, включающих энергетическое равновесие, сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ, оптимальное содержание и соотношение в рационе питания жирных кислот, снижение потребления поваренной соли, ограничение в рационе питания простых углеводов (сахаров), повышение потребления овощей и фруктов, широкое использование цельнозерновых продуктов,
3. Достижение целевого систолического АД 120-129 мм рт.ст., диастолического АД 70-89 мм рт.ст.
4. Поддержание нормогликемии при СД.
6. Медицинская документация.
Храните дома все выписки из стационаров, ЭКГ, копии лабораторных анализов и протоколов инструментальных исследований (если они проводились). Во время планового визита в поликлинику, при госпитализации, при вызове скорой помощи обязательно покажите эти документы врачу. Сравнение ваших данных с предыдущими показателями очень важно и может иметь решающее значение для правильного диагноза и лечения.
Для экстренной помощи всегда имейте при себе нитроглицерин в таблетках или в аэрозольной упаковке. Запишите и храните в доступном месте телефоны скорой помощи, ближайшей поликлиники, вашего врача (при возможности).
7. Реабилитация.
Аэробные физические упражнения в составе программы кардиореабилитации должны быть предложены всем пациентам после ИМ с необходимостью оценки риска как объема, так и мощности физической нагрузки. По возможности рекомендуются регулярные физические упражнения 3 раза или более в неделю продолжительностью 30 мин. Малоподвижным пациентам должно быть настоятельно рекомендовано начинать осуществление легких по интенсивности программ физических упражнений после адекватной стратификации риска, связанного с нагрузкой. Контролируемые тренировки - у пациентов высокого риска.