Изменения на ЭКГ у пациентов с ОКС
Патологические изменения на ЭКГ отсутствуют более чем у 1/3 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. Тем не менее ЭКГ-признаки острой ишемии могут выявляться в виде стойкой или преходящей депрессии сегмента ST, инверсии или псевдонормализации зубцов Т, а также высокого коронарного зубца Т, транзиторного (<20 мин) подъема сегмента ST.
При отсутствии признаков ГЛЖ или блокады ножек пучка Гиса диагностическими в отношении острой ишемии миокарда являются вновь появившаяся горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >0,5 мм, измеренная в точке J как минимум в двух смежных отведениях, и/или инверсия зубца T >1 мм как минимум в двух смежных отведениях с высоким зубцом R или соотношением зубцов R и S >1. Появление высокого симметричного (коронарного) зубца Т как минимум в грудных отведениях может быть ранним признаком ишемии миокарда и предшествовать элевации сегмента ST. Новая элевация сегмента ST, измеренная в точке J, в любых смежных отведениях ≥1 мм, за исключением отведений V2-V3, в которых пороговое значение элевации ≥2 мм для мужчин ≥40 лет и ≥2,5 мм для мужчин <40 лет, или элевация ≥1,5 мм для женщин вне зависимости от возраста, указывает на острую ишемию миокарда.
Вместе с тем и меньшая степень отклонений сегмента ST и инверсии зубца Т может служить эквивалентом острой ишемии миокарда, особенно у пациентов с высокой вероятностью или доказанной ИБС, поэтому клиническая симптоматика должна быть определяющей в интерпретации изменений на ЭКГ.
● В случае нормального варианта ЭКГ в стандартных отведениях при сохраняющихся клинических симптомах острой ишемии миокарда рекомендуется регистрация дополнительных отведений (V7-V9) для оценки нижнебазальных сегментов ЛЖ при окклюзии огибающей ветви или V3R и V4R при подозрении на ИМ ПЖ.
● Нарушения ритма сердца, АВ блокады, блокады ножек пучка Гиса, снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях также могут быть связаны с острой ишемией миокарда, однако они менее специфичны.
● Ишемия миокарда, особенно длительная (>20 мин), может приводить к повреждению миокарда, электрокардиографическим эквивалентом которого может быть формирование патологического зубца Q или новой полной БЛНПГ (QRS ≥120 мс). Патологическим считается любой зубец Q в отведениях V2-V3 шириной >20 мс, а в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V4-V6 - шириной ≥30 мс и глубиной >1 мм, или комплекс QS во всех вышеуказанных отведениях.
● Важным в диагностике острой ишемии и повреждения миокарда является выявление вышеуказанных изменений на ЭКГ как минимум в двух смежных отведениях, характеризующих ту или иную стенку миокарда ЛЖ.
● Вновь возникшая стойкая элевация сегмента ST (в виде кошачьей спинки или надгробного камня), особенно в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST, указывает на острую окклюзию коронарной артерии и вероятное повреждение и некроз миокарда. Реципрокные изменения сегмента ST, характерные для острого периода ИМ, могут помочь в дифференциальной диагностике перикардита, синдрома предвозбуждения желудочков, ранних изменений реполяризации. КМП, в том числе КМП такоцубо, синдром предвозбуждения желудочков, блокады левой ножки или передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса, выраженная ГЛЖ или гипертрофия ПЖ, миокардиты, острое легочное сердце, амилоидоз сердца, гиперкалиемия, могут быть ассоциированы с формированием зубца Q или комплекса QS при отсутствии ИМ. Именно поэтому диагноз ИМ всегда должен подтверждаться повышением кардиоспецифических ферментов.