Подробная характеристика различных диагностических методик
1. Массаж каротидного синуса. Должен быть выполнен всем пациентам старше 40 лет с обмороком невыясненной этиологии и возможным рефлекторным механизмом.
Воспроизводимость обморока после массажа каротидного синуса позволяет диагностировать синдром каротидного синуса. Положительная проба без обморока соответствует гиперчувствительности каротидного синуса.
2. Ортостатическая проба. Должна быть выполнена всем пациентам с обмороком.
| Характеристики обморока Результат пробы | Обморок или предобморочное состояние только в вертикальном положении, реже - сидя. Чаще по утрам, сразу после физических упражнений, еды или при высокой температуре тела. Предотвратить обморок позволяет переход в положение сидя или лежа | Отсутствуют перечисленные слева признаки |
| Симптомная положительная проба | Причина обморока - ортостатическая гипотония | Более вероятно, что причина обморока - ортостатическая гипотония |
| Асимптомная положительная проба | Более вероятно, что причина обморока - ортостатическая гипотония | Вряд ли обморок вызван ортостатической гипотонией |
3. Тилт-тест. Проведение тилт-теста должно обсуждаться для пациентов с возможным рефлекторным обмороком, ортостатической гипотонией, синдромом постуральной ортостатической тахикардии или психогенным псевдообмороком. Соответствующие типы обмороков диагностируются в случае их воспроизводимости и при наличии определенного гемодинамического профиля. Однако отрицательный тилт-тест не исключает диагноз рефлекторного обморока.
4. Стандартные тесты оценки автономной функции
◊ Маневр Вальсальвы - проведение должно обсуждаться у пациентов с предполагаемой нейрогенной ортостатической гипотонией.
◊ Тест с глубоким дыханием - проведение должно обсуждаться у пациентов с предполагаемой нейрогенной ортостатической гипотонией.
◊ Амбулаторное мониторирование АД рекомендовано пациентам с автономными нарушениями (цель - выявление ночной гипертонии, гипертонии в положении лежа и степени ортостатической гипотонии в дневные часы).
◊ Воспроизведение событий, предшествовавших обмороку (кашель, глотание и т.д.), должно быть выполнено у пациентов с предполагаемым ситуационным обмороком при одновременном мониторировании ЧСС и АД.
5. ЭКГ-мониторирование.
◊ Немедленное подключение к ЭКГ-монитору или телеметрия необходимы всем пациентам высокого риска.
◊ Холтеровское мониторирование ЭКГ должно быть рассмотрено у пациентов, имеющих частые (не менее 1 раза в неделю) обмороки или предобморочные состояния.
◊ Наружный петлевой регистратор должен рассматриваться в раннем периоде после индексного события (обморок) у пациентов, у которых период между повторными эпизодами составляет ≤4 нед.
◊ Имплантируемый петлевой регистратор в раннем периоде показан пациентам с повторными обмороками неясной этиологии при отсутствии критериев высокого риска и высокой вероятности рецидива, который произойдет в пределах времени истощения заряда батареи.
◊ Имплантируемый петлевой регистратор показан пациентам высокого риска, у которых полное обследование не позволяет определить причину обморока и не привело к определенному лечению, у которых нет других показаний к установке пейсмейкера или ИКД.
◊ Имплантируемый петлевой регистратор должен рассматриваться у пациентов с вероятным или определенным рефлекторным обмороком с частыми или тяжелыми обмороками.
Следует подчеркнуть, что аритмический обморок определяется только тогда, когда существует четкая связь между обмороком и аритмией. При отсутствии четко выявленной связи аритмический обморок вероятен только в случае наличия пауз >3 с, АВ-блокады II (Мобитц II) или III степени (но не у молодых, натренированных людей, не во время сна и не в случае выбранной стратегии контроля частоты сокращений желудочков при ФП), быстрой продолжительной пароксизмальной НЖТ или ЖТ.
6. Запись видео в случае возможного обморока. Если причина обморока неочевидна, стоит сообщить пациенту о том, что видеозапись подобного эпизода может помочь врачу определиться с диагнозом и лечением.
7. Электрофизиологическое исследование. В целях диагностики проводится только тогда, когда причина обморока неочевидна после неинвазивных методов исследования.
◊ Пациентам с обмороком и ИМ в анамнезе или другими состояниями, ассоциированными с наличием "шрама" в миокарде.
◊ Пациентам с бифасцикулярными блокадами.
В целях определения метода лечения (в зависимости от причины обмороков оценивается время восстановления функции СУ, продолжительность интервала H-V, индуцибельность АВ-блокады II и III степени, ЖТ и НЖТ).
8. ЭхоКГ:
▪ проводится всем пациентам с подозрением на структурное заболевание сердца;
▪ оценка возможности обструкции ВТ при физической нагрузке показана всем пациентам с ГКМП и обмороком и градиентом в ВТ ЛЖ в покое <50 мм рт.ст.
9. Тест с физической нагрузкой. Показан пациентам, у которых обмороки возникают при физической нагрузке.