Цель назначения

1. Улучшение симптомов и повышение толерантности к физическим нагрузкам.

2. Уменьшение риска госпитализаций по поводу СН.

3. Увеличение выживаемости

Кому и когда

1. Потенциально всем пациентам с СН и ФВ <40%.

2. Препарат первой линии лечения (наряду с ББ и АМКР) у пациентов с II-IV ФК по NYHA, следует инициировать терапию как можно раньше.

3. Пациенты с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (I ФК по NYHA) (в интересах пациентов)

Противопоказания

1. Анамнез ангионевротического отека.

2. Установленный двусторонний стеноз почечной артерии.

3. Беременность/риск беременности.

4. Известная аллергическая реакция/другие нежелательные реакции (ЛС-специфичные)

С осторожностью

1. Значимая гиперкалиемия (K⁺ >5,0 ммоль/л).

2. Значимые нарушения функций почек (креатинин >221 ммоль/л, >2,5 мг/дл, или СКФ <30 мл/мин/1,73 м²).

3. Симптомная или выраженная бессимптомная артериальная гипотония (систолическое АД <85 мм рт.ст.)

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания

● Калийсберегающие диуретики.

● Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон).

● Прямые ингибиторы ренина.

● БРА.

● НПВС.

● Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм].

● Некоторые заменители соли с высоким содержанием K⁺

ЛС

Стартовая доза

Целевая доза

Каптоприл

6,25 мг 3 раза в сутки

50 мг 3 раза в сутки

Эналаприл

2,5 мг 2 раза в сутки

20 мг 2 раза в сутки

Лизиноприл

2,5-5,0 мг 1 раз в сутки

20-35 мг 1 раз в сутки

Рамиприл

2,5 мг 1 раз в сутки

10 мг 1 раз в сутки

ЛС

Стартовая доза

Целевая доза

Кандесартан

4-8 мг 1 раз в сутки

32 мг 1 раз в сутки

Валсартан

40 мг 2 раза в сутки

160 мг 2 раза в сутки

Лозартан*

50 мг 1 раза в сутки

150 мг 1 раз в сутки

Как применять

Начало терапии рекомендовано при САД ≥85 мм рт.ст.

Начинать с низких доз, при склонности больного к гипотонии стартовая доза может быть ↓ в 2 раза.

Титровать медленно, удваивать дозу не чаще чем 1 раз в 2 нед.

Всегда стремиться к достижению целевой дозы или максимально переносимой дозы.

Назначение даже минимальных доз иАПФ (БРА) всегда лучше, чем их отсутствие.

Контроль АД, мочевины, креатинина, K⁺ через 1-2 нед после начала и через 1-2 нед после окончательного титрования дозы.

При СКФ <60 мл/ч и у пожилых пациентов доза иАПФ (БРА) может быть снижена относительно максимально рекомендуемой.

Необходимо информировать пациентов о целях рекомендуемой терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность больного проводимой терапии

Потенциальные проблемы и пути их решения

1. Бессимптомная гипотония:

▪ обычно не требует изменений в терапии.

2. Симптомная гипотония:

▪ при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД - пересмотреть необходимость применения нитратов/других вазодилататоров, сместить прием на вечерние часы;

▪ при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости - рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков.

3. Кашель:

▪ может быть не только побочным эффектом иАПФ, но и симптомом СН;

▪ может быть связан с курением, заболеваниями легких;

▪ является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

▪ если есть уверенность, что кашель связан с иАПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле терапия может быть продолжена;

▪ в остальных случаях иАПФ заменить на БРА.

4. Ухудшение функций почек и гиперкалиемия:

▪ некоторое повышение уровня мочевины, креатинина и калия - ожидаемое явление после начала терапии иАПФ. Если повышение незначительное и бессимптомное, дополнительные действия не требуются;

▪ нарастание уровня креатинина до 50% исходного, или уровень креатинина до 266 мкмоль/л (3 мг/дл)/расчетная СКФ <25 мл/мин/1,73м² допустимы;

▪ повышение уровня калия до 5,5 ммоль/л допустимо;

▪ при значительном повышении уровней мочевины, креатинина или калия следует оценить возможность отмены нефротоксичных (прежде всего, НПВС, аминогликозидов) и калийсодержащих, калийсберегающих препаратов, а при отсутствии признаков застоя крови - уменьшения дозы диуретиков;

▪ при повышении уровней креатинина, мочевины и калия свыше обозначенных границ необходимо снижение дозы иАПФ (БРА) в 2 раза и мониторирование функций почек в течение 1-2 нед;

▪ при повышении уровня калия >5,5 ммоль/л или нарастании креатинина >100%, или >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл)/расчетная СКФ <20 мл/мин/1,73м², необходимо прекращение терапии иАПФ (БРА);

▪ уровни калия и креатинина - мониторировать до их стабилизации

ФР ухудшения функций почек при назначении иАПФ и БРА

● САД <90 мм рт.ст.

● Предшествующее лечение диуретиками.

● Предшествующий форсированный диурез.

● Пожилой возраст.

● Исходное нарушение функций почек.

● ХСН.

● Стеноз почечной артерии.

● Стеноз артерии единственной почки.

● ЛС: НПВС, циклоспорин

Снижение СКФ после назначения иАПФ

Действие

0-15%

Ожидаемо.

Снижения дозы и поиска причин не требуется

15-30%

Допустимо.

Повторить однократно через 10-14 дней.

При отс

тствии дальнейшего снижения СКФ коррекции дозы и поиска причин не требуется

30-50%

↓ дозы в 2 раза.

Повторное исследование СКФ каждые 5-7 дней, пока ↓ СКФ не достигнет значений <30% исходного.

Поиск причины

>50%

Отмена.

Поиск причин.

Повторное исследование СКФ каждые 5-7 дней, пока ↓ СКФ не достигнет значений <15% исходного